海南省卫生厅关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见

各市、县（区）、自治县卫生局，洋浦社会发展局：
　　当前我省部分市县的乡镇卫生院已开展健康管理团队服务。为进一步做好乡村健康管理团队服务，促进乡镇卫生院技术、管理、服务下沉，现就开展乡镇卫生院健康管理团队服务工作提出如下意见：
　　一、指导思想、基本原则和目标要求
　　（一）指导思想。以满足农村居民基本医疗卫生需求为导向，通过建立优势互补、防治结合的乡镇卫生院健康管理服务团队，提升农村卫生服务质量，加快推动乡村卫生机构一体化管理，努力为广大农村居民提供更加有效、连续、便捷的基本医疗和公共卫生服务。
　　（二）基本原则。一是强化防治结合。以增进健康为中心，注重对群体健康的干预和管理；二是立足实际需要。服务重点人群，主要提供乡村医生难以独立完成的基本医疗和公共卫生服务；三是上下协作联动。以乡带村，统筹安排，充分发挥村卫生室贴近群众的网底优势。
　　（三）总体目标。2014年，各市县乡镇中心卫生院和1/3的一般卫生院开展健康管理团队服务；2015年，在各市县乡镇中心卫生院和2/3以上的一般乡镇卫生院开展健康管理团队服务；到2016年，所有乡镇卫生院全部开展健康管理团队服务。
　　二、团队工作职责
　　（一）开展巡回医疗
　　1、定期到村卫生室开设门诊，尤其是对居住分散、交通偏僻且暂不具备条件设置村卫生室的行政村，开设乡镇卫生院医疗卫生服务点，定期到服务点提供服务。
　　2、对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。
　　3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。
　　（二）实施健康管理
　　1、掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。
　　2、落实好高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。
　　3、紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。
　　（三）规范村卫生室服务
　　1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。
　　2、督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。
　　3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。
　　三、团队人员组成
　　（一）建立由乡镇卫生院临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员，一体化、财务、药品等方面的管理人员，以及乡村医生共同组成的健康管理服务团队。
　　（二）明确1人为团队负责人，负责团队工作的组织和管理。
　　（三）医疗卫生服务人员在团队成员中保持固定。临床医生是医疗卫生服务的技术核心，应具备中级以上职称或较高的年资，以全科医生为主，也可以安排内科、妇产科、儿科或其他专科医生。
　　（四）管理人员可参加多个团队的工作，具体由各乡镇根据工作需要统筹安排。
　　四、团队服务方式
　　（一）以村卫生室为服务单位，综合考虑各行政村服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理确定团队的数量和服务区域。每个团队一般负责3个村卫生室，优先负责“村卫生室空白点”的行政村，并保证每个行政村都有团队负责。
　　（二）每个团队每月至少2次到负责的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天。
　　（三）各团队根据上级下达的年度目标任务，制定详细的实施工作计划。团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。
　　（四）采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及在村卫生室坐诊、检查指导村卫生室工作等方式开展团队服务。每次团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务的对象做好通告工作。
　　（五）团队固定下村的时间和服务内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系，接受社会监督。
　　五、考核管理
　　（一）各市县（区）卫生局要将乡镇卫生院健康管理服务团队的组建和工作开展情况，纳入对乡镇卫生院绩效考核的重点内容。
　　（二）乡镇卫生院对各个服务团队和村卫生室的工作进行捆绑考核，考核结果与团队成员的绩效工资分配、岗位聘用以及职务职称晋级等挂钩。
　　（三）每个团队参与对村卫生室的绩效考核，考核结果作为村卫生室和乡村医生经费补助的依据。
　　（四）探索建立科学合理的考核评价办法和运行机制，设立团队服务专项津补贴，适当提高下村服务人员的奖励性绩效工资分配系数，充分激发团队人员的工作积极性。
　　六、组织保障
　　（一）加强组织领导。各市县（区）卫生局要高度重视团队服务工作，根据本意见精神，制定详细可操作的实施工作方案。各市县（区）卫生局要成立团队工作领导组织，对各乡镇开展团队服务工作情况进行督查和评估。乡镇卫生院要设立团队工作组织机构，负责对团队工作的日常协调、管理及考核。
　　（二）提升服务能力。各市县（区）卫生局要根据团队所承担的工作任务，加强工作规范、业务知识和政策培训，提高服务团队解决实际问题的能力。要积极创造条件，为服务团队配备巡诊车辆和出诊设备，方便团队下村开展工作。
　　（三）注重宣传引导。各地要转变服务观念，加强职工思想教育，积极推动服务团队工作的开展。要通过多种形式广泛宣传健康管理服务团队给农村居民的实惠和方便，广泛宣传各地在开展健康管理团队服务中涌现出来的动人事迹和先进人物，营造良好的社会氛围。
　　各市县（区）确定的2014年开展健康管理团队服务试点的乡镇卫生院名单，请于11月底前报省卫生厅农卫处备案。

　　海南省卫生厅
                2013年10月15日