关于印发《海南省2015年度脑卒中高危人群筛查和干预项目实施方案》的通知

10.10.2015 10:59

本文来源: 卫生厅

琼卫办疾控发〔2015〕25号

海口市、三亚市、乐东县、定安县卫生局，省人民医院、省农垦三亚医院，海口市人民医院，省疾病预防控制中心：

为实施好我省2015年度脑卒中高危人群筛查和干预项目，根据《2015年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案》（国卫脑防委函〔2015〕29号）要求，结合我省实际，我委组织制定了《海南省2015年度脑卒中高危人群筛查和干预项目实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

海南省卫生和计划生育委员会办公室

2015年9月28日

（此件主动公开）

抄送：海口市、三亚市、乐东县、定安县疾病预防控制中心。

海南省2015年脑卒中高危人群筛查和干预项目实施方案

根据国家财政部、卫生计生委《关于下达2015年公共卫生服务补助资金的通知》（财社〔2015〕82号）和《2015年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案》（国卫脑防委函〔2015〕29号）要求，结合我省实际，特制定本方案。

一、项目任务与目标

　　（一）项目任务

2015年9月1日-2016年5月31日，完成选定的1.8万例40岁以上人群的脑卒中危险因素筛查和既往年度（11-13年度）项目覆盖的已筛查人群的综合干预，并建立前瞻队列。3个基地医院每个筛查6000例。

（二）项目目标

1、完成既往年度项目筛查出的高危人群的综合干预及信息的上报工作。

2、通过综合干预工作的持续深入开展，不断提高海南省医疗机构业务水平，建立前瞻及长期跟踪随访队列，开展医学研究，改善我省脑卒中高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的严峻局面，节约并控制医疗费用等资源，为慢性病防治提供可借鉴的经验。

3、探索并建立海南省脑卒中有效防控工作机制，研究和推广脑卒中高危人群筛查和干预适宜技术。

二、项目筛查点与筛查对象

本项目是以社区、乡镇常住居民为基础的脑卒中筛查工作，要求项目开展前确定待筛查人群。从本地区第六次全国人口普查数据、当地户籍管理部门或居民健康档案获得目标人群的人口学信息，建立待筛查对象的详细人口档案。

（一）项目筛查点

根据国家要求，结合我省工作实际，综合考虑地理分布、政府重视、慢性病防控工作及既往工作任务完成情况，经省人民医院、省农垦三亚医院、海口市人民医院3家基地医院推荐，确定省人民医院的城市筛查点为海口市龙华区中八灶社区(滨海社区卫生服务中心)，农村筛查点为定安县翰林镇（翰林镇卫生院），并且选定定安县人民医院为该筛查点的协作医院；省农垦三亚医院的城市筛查点为三亚市河东区（河西第二社区卫生服务中心），农村筛查点为三道农场（海南省国营三道农场医院）；海口市人民医院的城市筛查点为海口市龙华区得胜沙社区（得胜沙社区卫生服务中心），农村筛查点为乐东县黄流镇（乐东县第二人民医院）。

在项目工作开展前，基地医院须将筛查点信息通过数据中心平台在线登记备案（参考附件5：平台各级用户登记及管理流程）。

（二）筛查对象

1. 筛查对象选择：对既往年度筛查点全部筛查对象开展综合

干预的应首先对人群进行信息核对，信息缺失的，应补充完善。新筛查点40岁以上全部常住居民（1975年12月31日前出生）列为待筛查对象，在当地居住超过半年以上者也可列为待筛查对象。

筛查对象排除标准：

（1）有精神障碍，无法独立回答问题者；

（2）常年卧床，无完全行动者；

（3）其它身体、精神或环境状况原因无法完成筛查或随访者。

（4）调查是已离开当地半年以上的在外居住或打工者。

（5）正在医院就诊和或住院登记病例。

2. 筛查数量和比例：总干预人数不少于0.6万人，总失访率一般不应超过15%。城市社区和农村乡镇筛查点必须做到整群抽样（以街道、行政村等为最小单位），单一筛查点筛查人数必须达到该点应筛查对象85%以上。各筛查点人群数量按照各省区市第六次人口普查城市与乡镇常住人口数量比例（40岁以上年龄分布）基数确定，男女比例及各年龄段比例构成需参考本省区市六普人口分布（见中国心脑血管病网筛查项目专栏《工作手册》第六次人口普查数据）。项目筛查对象不包括医院门诊和住院登记病例。 3、基地医院对学员进行理论及实际操作考核，填写培训成绩汇总表（附件1 附表2、3、4），合格后参加项目工作。

三、综合干预内容

（一）脑卒中危险因素风险评估。

对选定筛查人群完成生活方式、家族史、体格检查等资料的采集；依据以下8+2项因素进行脑卒中危险风险评估：

8项：

1、高血压病史（≥140/90mmHg）或正在服用降压药；

2、房颤或明显的脉搏不齐；

3、吸烟；

4、血脂异常或未知；

5、糖尿病；

6、很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼）；

7、明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）；

8、有脑卒中家族史。

2项：既往是否有脑卒中病史、短暂性脑缺血发作病史。

（二）脑卒中高危、中危、低危人群的判定。具有≥3项危险因素，或有短暂性脑缺血发作，或既往有脑卒中者及三类中兼有者均评定为脑卒中高危人群；具有＜3项危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）者，评定为脑卒中中危人群；具有＜3项危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群。

（三）脑卒中高危人群的综合干预。采集包括血压、血糖、血脂等危险因素管理情况；心电图检查；用药信息；颈动脉超声检查；同型半胱氨酸检查；综合干预指导和建议等。

其中，既往筛查人群中的原高危人群和本次筛查中新发现的高危人群，应做包括血糖、血脂在内的实验室检查；既往筛查人群中颈部血管狭窄≥50%的高危人群和本次筛查中新发现的高危人群应做颈部血管超声检查，高血压患者应做同型半胱氨酸检查。

（四）各项目基地医院设专人负责建立脑卒中高危人群综合干预长期跟踪队列。综合干预的技术指导、质量控制、工作进度和信息上报工作由基地医院负责。综合干预数据信息的完整性、收集的及时性和覆盖率由疾控部门督导和负责。

四、项目工作内容与实施步骤。

（一）宣传动员

各项目承担单位在坚持维护健康、防治并重、遵守有关法律法规和伦理要求（成立项目伦理委员会）的原则下，开展项目工作。项目开展前，在当地政府的领导下，卫生局组织疾病预防控制机构、基地医院和基层医疗卫生机构，协调街道办事处（乡镇政府）与村干部共同组织宣传动员工作，充分发挥《致民众的一封信》(见附件9) 和《“中风”危险评分卡》(见附件10)的作用，利用当地传媒，大力宣传脑卒中筛查及干预的重要意义，制作科普宣传册、宣传板、招贴画等，让居民了解项目意义，提高民众对其危害性的认知，争取群众支持并积极配合筛查工作。

（二）确定筛查对象及综合干预工作

在基地医院和当地疾病预防控制机构的指导下，基层医疗卫生机构从户籍登记系统中提取本辖区符合条件的常住居民基本信息，编制筛查对象名单，并通知到户。对筛查出脑卒中高危人群，根据相关疾病诊治指南给予指导干预。基地医院应指导基层医疗机构建立与完善综合干预档案，开展综合干预和规范化管理工作。对于其中疑似脑卒中、短暂性脑缺血发作或血管超声检查明确颈动脉狭窄≥50%等有明确治疗指征的人群，应及时到基地医院进行规范化诊疗。治疗结束后，转至社区卫生服务中心或乡镇卫生院继续规范化干预管理。

（三）数据收集、上报

基地医院登陆基地医院平台账号，在线注册社区卫生服务中心或乡镇卫生院账号。综合干预工作完成后，由基地医院指导社区卫生服务中心或乡镇卫生院建档实施数据直报。

五、项目组织实施与职责分工

　　（一）卫生行政部门

省卫生计生委对本年度项目工作进行统一领导与管理，成立由疾控处、医政处、省疾病预防控制中心共同参与的项目办公室及专家队伍，负责全省脑卒中高危人群综合干预组织工作。筛查点所在市县卫生局负责筛查点项目工作的组织协调工作。

　　(二)基地医院

在省卫生计生委的领导下，省人民医院、省农垦三亚医院和海口市人民医院3家基地医院负责项目的具体实施，包括对基层医疗单位的临床技术指导和人员培训、指导并参与综合干预工作、针对脑卒中高危个体提出具体的综合干预方案等。负责本项目地区质量控制与上报工作。

（三）疾控机构

　　省疾控中心和筛查点所在市县疾控中心在同级卫生行政部门的领导下，协助开展项目宣传动员和项目工作督导评估等工作。

　（四）基层医疗卫生机构

　　筛查点基层医疗卫生机构在当地政府的领导和基地医院的指导下，开展人群的个体化综合干预工作。包括高危人群体格检查和部分实验室检查与检测项目；开展质量控制；对高危人群、有慢病史者及基地医院治疗结束后转回的病例进行个体化干预及随访、督导、用药等规范化管理；负责收集、汇总和上报本项目点相关数据至全国脑卒中筛查与防治协同工作平台。

六、项目工作队伍组建与培训

（一）项目工作队伍，由基层医疗卫生机构和基地医院组建

1、组长。应由基地医院副高级以上技术职称专家担任，负责管理现场筛查和干预、筛查数据上报等工作。

2、现场筛查负责人。主要负责现场工作的协调管理，指导调查员工作；对调查员提出的问题及时解答、处理，发现问题及时指出并纠正或及时向上级请示；负责现场调查质量的保证。

3、预约登记人员。应熟悉当地情况，有亲和力和与被筛查人员沟通的能力，善于表达，有一定的谈话技巧，语言有说服力。

4、质控员。负责现场问卷审核，发现问题及时与调查员核实并纠正；并可针对筛查结果提供咨询服务。

5、问卷调查员。明确调查任务，掌握调查方法及正确填写问卷的注意事项；应具备工作责任心，具有良好的语言表达能力。

6、人体测量员。具有体格检查的经验，责任心强，经过本项目的培训并通过考核。

7、实验室检查人员。具备临床检验专业资质，责任心强，经过本项目的培训并通过考核。

8、血管超声医师。包括有条件地区开展颅多普勒超声（TCD）医师，要以项目承担基地医院的血管超声医师为主。社区卫生服务中心和乡镇卫生院的超声医师需要经过基地医院培训并通过考核，才可以在基地医院医生的指导下开展颈动脉血管超声筛查工作；基地医院血管超声医师要对基层开展血管超声检查工作进行抽查复核。

（二）人员培训

1、项目基地医院承担对项目工作组及项目基层单位医务人员的筛查技术培训。要采取逐级培训的方式对筛查技术和工作人员进行技术培训，并填写参训人员登记表（附件1，附表1）。

2、培训内容包括筛查方案介绍，现场工作程序、现场调查技巧及质量控制、体格检查、实验室检查、超声筛查、筛查信息调查表填写及网络直报、脑卒中高危人群管理及随访方法等专项技术。

七、项目资金安排与管理

中央补助地方项目资金共108万元，每个基地医院35万元，省疾控中心3万元。

（一）中央财政拨付的项目经费，应当按照项目任务例数要求，落实到综合干预个体，不得超范围支出。项目承担单位应负责本单位项目工作人员交通、劳务等经费。

（二）定期报告项目进展和资金使用情况。各项目承担医院要在每个双月下旬定期向省脑卒中项目办公室、国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室报告项目实施和资金使用情况。对违反规定，虚报、冒领、截留、挤占、挪用脑卒中筛查与干预资金的单位和个人，按照国家财政有关规定处理。

（三）项目的审计工作。项目完成后，财政和卫生行政部门组织人员对财务等情况进行审计，也可委托第三方机构进行审计。审核时发现的不合理费用，由项目实施单位承担；已报账费用予以追回。

八、项目工作时间与进度安排

项目工作时间为2015年9月-2016年5月。

（一）项目启动阶段（2015年9月1日—2015年10月15日）。

省卫生计生委脑卒中防治工作领导小组制定本省区市综合干预方案及工作要求，并报国家卫生计生委脑卒中防治工程委员办公室。项目承担基地医院根据项目筛查点与综合干预对象选取原则，选取筛查点和综合干预对象。相关单位完成综合干预工作人员培训和组织动员工作。

（二）项目工作实施阶段（2015年10月16日－2016年4月30日）。

各项目相关单位应根据上述实施步骤与流程中的要求，组织开展脑卒中高危人群综合干预、数据上报、质量控制等工作。

（三）项目评估阶段（2016年4月30日－2016年5月31日）。

国家卫生计生委疾控局、脑卒中防治工程委员会办公室及中国疾病预防控制中心等单位联合组织专家对上报数据进行整理分析，完成项目总体评估报告后，综合干预数据返回各省区市卫生计生委脑卒中防治工作领导小组及项目基地医院。　

九、督导评估与质量控制

　　各级项目管理与工作单位要按照职责分工，开展项目工作监督评估与质量控制。

（一）省级脑卒中项目办公室对项目的组织、进度、实施过程、效果和经费使用情况进行定期督导和考核，协调解决项目进展中的问题。

（二）国家卫生计生委疾控局、脑卒中防治工程委员会等单位组织专家进行督导检查。专家组通过抽查的方式，对各级项目承担单位的项目工作情况进行督导检查，监督及评估健康教育实施、脑卒中防控知识知晓、综合干预任务完成、经费使用等情况。核心考核指标为脑卒中防治知识知晓率、综合干预任务完成率等。

（三）建立质量控制体系。包括：问卷调查的各级质量控制，脑卒中筛查与干预技术培训的质量控制，现场实施各阶段质量控制（包括调查前准备阶段、现场调查阶段和调查后阶段），颈动脉超声检查质量控制，数据质量控制。项目基地医院、基层医疗卫生机构和疾控中心按照各自的职责分工，对现场实施、相关检查技术及数据上报等进行质量控制。

（四）基地医院和基层医疗卫生机构要安排专门人员负责对现场筛查、实验室检查与颈动脉超声检测、数据报告与管理等工作，严把质量关，并实行质量考核及复核会诊制度，尽量避免误诊、漏诊。

（五）省脑卒中项目办公室及项目承担基地医院，在项目工作完成后，要及时将本年度项目执行情况，包括项目成效、存在问题和资金使用等及时进行总结并报国家卫生计生委脑防委办公室。

十、项目工作主要评价指标

（一）任务完成率：实际筛查直报人数/应筛查人数×100%。

（二）完整初筛率：完整初筛人数（档案已完成终止数）/直报总人数×100% 。

（三）高危人群检出率：高危人群数量/筛查人群总数量×100%。

（四）高危人群评估率：高危人群完成评估人数/高危人群总数量×100%。

（五）高危人群追访率：高危人群完成追访人数/高危人群总数量×100%。

《国家项目技术方案》、工作指导手册等资料请从中国心脑血管网站（ http://www.cnstroke.com ）下载。

附件：1. 2015年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术规范（后

附项目培训情况汇总表）

2 海南省2015年项目地区与筛查点名单