海南年底前全省社保经办机构将使用医保智能审核系统
4月17日，南海网记者从海南省社保局获悉，预计今年年底前，全省社保经办机构都将使用医保智能审核系统，全面实现对省内定点医疗机构的实时非现场监督，过度医疗违规情况将第一时间“亮红灯”。自2013年以来海南实施医保付费方式改革，城镇从业人员基本医疗保险参保人的人次均住院费用连续两年得到有效控制，年均增长率远低于全国平均水平。
控制次均费用 提高医保基金支出效益
人次均住院费用，即住院总费用除以出院总人次，一般用于衡量医院医疗费用水平，间接反映医疗服务质量、技术水平和管理能力。在保证患者治愈出院的前提下，人次均住院费用越低，意味着医保基金和患者个人花的钱越少、诊疗方案越合理、医疗资源利用越高效。
据了解，有效控制医疗费用过快增长，避免过度医疗，减少浪费，这是医疗卫生管理的世界性难题。2013年起，海南城镇从业人员基本医疗保险全面实行医保总额控制管理，出台了一系列硬措施，努力“控费”，效果明显。2013年全国人次均住院费用增长率为6.6%，2014年全国的统计数据尚未公开，但是人社部社保中心业务考核设定的控制指标为增长7%。而海南省城镇从业人员医疗保险参保人的人次均住院费用2013年增长-3.02%，2014年增长3.13%，远低于全国平均水平。
“在物价水平持续上涨的形势下，通过加强医保管理，实现医疗费用有效控制，为医保基金省下真金白银，这为进一步提高待遇水平创造了条件。”省社保局负责人说。人次均住院费用的有效控制，使医保基金支出的效益明显增强。2013年和2014年，城镇从业人员医保基金保障住院参保人为27.83万人次和27.88万人次，分别增长21.43%和0.15%，基金支出分别为20.8亿元和21.5亿元，医保基金的保障能力显著增强。
变革医保付费方式 让每一个参保病人都得到合理诊疗
“用改革的方法解决发展中的问题，这是条历史经验。”省社保局负责人说。2013年，海南省全面实行医保总额控制管理，积极探索医疗保险付费方式改革。
总额控制，通俗的说就是根据年度医保基金收入预算来确定当年的医保付费总额，使医保基金支出由原来的“不可控”变为“可控”。别看这简单的一句话，实施起来十分复杂。“总额控制的前提是要做到病有所医，在保障参保人基本医疗需求的基础上，通过医保付费方式改革来剔除医疗支出的不合理部分，遏制过度医疗，提高医保基金使用效益。”省社保局医保处负责人说。
实施总额控制管理后，每年年初社保经办机构给每一家定点医疗机构下达医保付费定额指标，按月结算，年终进行清算。如果年度内按政策由统筹基金支付的医疗费用超过年初下达的定额指标时，社保基金和医疗机构按一定比例分担超过定额指标部分的费用；如果年度内统筹基金实际支付的医疗费用还不到定额指标时，医保基金将给予定点医疗机构一定的奖励。
省社保局负责人举例称，比如2014年给某家医院定的定额指标是1000万元，年终清算时，这家医院实际发生的医疗费用按医保政策由统筹基金支付的数额为1100万元，这就超过定额指标100万元，这100万元医保基金不会全额“买单”，而是仅按比例支付一部分，另一部分由医院自己“买单”。这实际上是一种风险分担机制。这要求医院平常要加强医疗费用管理，在为参保人员提供医疗服务时，把参保人员的医疗费用当成自己的费用一样精打细算、合理配置,从原来的被动管理转变为主动与社保经办机构配合，主动控制费用。
每年医保付费定额指标主要是以每一家定点医疗机构上年实际支付医疗费为基数，对次均费用、人次人数比等可量化指标进行合理设定，并参考医疗机构类型、规模、所在区域经济发展状况等情况，通过谈判协商的方式来确定。既注重既往参保职工次均住院医疗总费用、统筹基金次均支付费用等，又利用同级别、同性质医疗机构的均值进行衡量确定。
据了解，在确定年度指标实行总额控制的同时，还注重医疗服务行为质量控制，通过谈判协商明确具体的付费方式。比如针对8种能够准确界定并且诊疗方式和医疗费用支出相近的病种，采取以病种为付费单元确定付费标准。在这个标准下，这些病种的所有参保病人能够基本得到合理、必要的诊治。如果超过这个标准，就有可能存在过度检查、过度用药等情况，医保基金对超出部分费用是拒付的。
据悉，目前，海南已经探索形成了以总额预付为基础，按病种付费、按住院床日定额付费、按次均住院定额付费、按项目付费等多种方式相结合的复合式付费方式改革路径。
加强医疗监管 防范制度运行风险
实施总额控制管理，每家医院每年都有定额指标，这样医院会不会为了减少医疗费用开支推诿大病重病患者呢？省社保局医保处负责人介绍说，为避免发生推诿重病患者等现象，在制度实施过程中，对于大额费用和一般费用会区别对待，视费用差异，设置住院医疗费控制指标。比如对单次费用在次均费用五倍以上医疗费实行单列管理，单独结算。
客观地说，以总额预付为基础的医保付费方式改革对定点医疗机构的限制是比较多的，控制费用的力度很大。但是，仍然有一些医疗机构为追求利益最大化，会采取一些“变通”办法，比如分解服务、重复住院，转嫁费用、增加自费项目，或者“挂床住院”等，来人为增加医疗费用，导致过度医疗，浪费医疗资源。
年底前全省社保经办机构均将使用医保智能审核系统
据省社保局医保处负责人介绍，针对这些已经发生或者可能发生的问题，社保经办机构的监管措施紧跟其后。全省社保经办机构普遍建立了定期抽查病历、年度集中考核、夜间突击检查等工作制度。去年，省本级和海口市引进了医保智能审核，实现对医疗服务行为全面实时核查，一旦出现“乱开处方”等过度医疗违规情况将第一时间“亮红灯”。预计今年年底前，全省社保经办机构都将使用这套医保智能审核系统，全面实现对省内定点医疗机构的实时非现场监督。
“医保智能审核系统就像一个‘筛子’，每一单结算项目在支付费用前都要先过一遍‘筛’，看有没有不合理的成分。过去人工审单，一个是看不过来，另一个是容易看不仔细，借助系统可以做到对每一个单子的仔细审核。”省社保局医保处负责人说。
对通过人工现场检查或者系统非现场审核发现的问题，社保经办机构一方面根据协议对医疗机构采取拒付费用、扣除质量保证金等惩罚措施，另一方面对当事的医务人员采取扣分、警告或暂停社保服务资格等措施。
2013年海南省出台定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法，规定定点医疗机构的执业医师或执业助理医师要为参保人看病(急诊、急救除外)，必须在社保经办机构登记备案并签订服务协议，自觉接受社保经办机构的监管。截止2014年底，全省有8969名医务人员在社保经办机构登记备案，具备了社会保险服务资格。
社保经办机构对社会保险服务医师实行积分动态管理和年度考核，发现违规行为要扣分，扣分达到一定值就要暂停社会保险服务资格。2014年，全省累计查处400余例社保服务医师违反协议规定行为。
“让参保病人得到合理的诊疗，医院获取合理的利润，医保基金保持可持续运行，这是我们的目标。尽管这两年我省医保费用得到有效控制，医保支出效益在提高，但是横向比较我省人次均住院费用还是偏高，下一步还要加大控费力度，争取医疗费用支出更趋合理。”省社保局负责人说。