怎么理赔?赔多少?海南“惠琼保”理赔流程和操作指导来了
“惠琼保”(2023年版)上线将近一个月时间啦!居民们第一时间进行参(续)保。不少市民都感受到了“惠琼保”今年在产品升级、保障责任与参保服务方面,都做了不少调整优化。但也有不少参保市民对理赔流程还不是很清晰。记者对此进行了梳理,并给出了答案。
提问一:“惠琼保”报销标准是多少?
1、“惠琼保”A款,59元/人/年,保障额度110万元,保障范围包括合规费用(医保支付范围内费用),经当地基本医疗保险和大病保险报销后,应由其个人自付的部分,在扣除年度累计2万元免赔额后,按照80%的报销比例予以报销,累计超过45万元的高额医疗费用部分,按照100%的报销比例予以报销,两项责任共用100万保障额度;自费药品费用(医保支付范围外费用)10万元,在扣除年度累2万元免赔额后,按照50%的报销比例予以报销。
2、“惠琼保”B款,88元/人/年,保障额度210万元,包含“惠琼保”A款的全部保障责任,并增加100万特定药品医疗费用保障,对于被保险人因罹患疾病使用合同约定的《特定药品及适用疾病目录》中100种特定药品予以报销。(其中使用“肿瘤特定药品”的,初次罹患疾病并导致用药的,扣除0元免赔额后,报销比例100%,因既往症导致用药的,0元免赔额,报销比例30%;使用“非肿瘤特定药品”的,初次罹患疾病并导致用药的,0元免赔额,报销比例80%,既往症导致用药的,不承担保险责任。)
3、“惠琼保”A款(升级版),109元/人/年,保障额度200万元,保障包含合规费用(医保支付范围内费用),经当地基本医疗保险和大病保险报销后,应由其个人自付的部分,扣除2万元免赔额,报销比例80%,累计超过45万元的高额医疗费用部分,按照100%的报销比例予以报销,两项责任共用100万保障额度;自费费用(医保支付范围外费用)100万元,扣除2万元免赔额后,报销比例60%,同时新增乐城定点医疗机构就医医疗费用保险金100万元,扣除1万元(含)免赔额后,报销比例80%。
4、“惠琼保”B款(升级版),138元/人/年,保障额度300万元,包含“惠琼保”A款(升级版)的全部保障责任,并增加100万元特定药品医疗费用保障(报销比例与“惠琼保”B款报销比例一致)。
值得注意的是,若被保险人进行异地就医,则报销比例有所调整。其中办理了异地就医备案、且经审批通过的,“惠琼保”的合规费用(医保支付范围内费用)报销比例不受影响,自费费用(医保支付范围外费用)的报销比例将下调至25%;没有办理异地就医备案、或未审批通过的,属于自行转往异地就医,那么合规费用(医保支付范围内费用)报销比例将下调至35%,自费费用(医保支付范围外费用)不予补偿。
提问二:报销免赔额是什么?
“惠琼保”产品针对保障责任报销并不是全额报销,而是有一定的“起付线”,也称为“免赔额”,低于免赔额部分,被保险人自行承担,超过免赔额度,保险公司才会进行赔付。同时,只要是保障期内、符合保障范围的费用,都可以申请理赔,而且“惠琼保”免赔额是年度累计的,简单理解就是保障期内的医疗费用可以叠加计算免赔额。
举个例子,王先生不幸罹患胃癌,多次住院花了15万元,其中医保范围内住院医疗费用为8万元,医保范围外住院医疗费用为7万元(包括药品自费费用6万元),报销了5万元。王先生购买了“惠琼保”A款保单生效后,可赔付保障责任一(住院医疗费用8万元-医保报销5万元-免赔额2万元)*80%=0.8万元,保障责任三(药品费用6万-2万免赔额)*50%=2万元,合计赔付2.8万元。
值得一提的是,“惠琼保”(2023年版)提供了续保优惠,针对上一年度保单无理赔记录且今年继续参保的人群,还特别降低了2000元免赔额。
例如,王先生去年参保无理赔记录,今年继续购买“惠琼保”A款保单生效后,可赔付保障责任一(住院医疗费用8万元-医保报销5万元-免赔额1.8万元)*80%=0.96万元,保障责任三(药品费用6万-1.8万免赔额)*50%=2.1万元,合计赔付3.06万元。
提问三:什么时候能申请理赔?
自2023年3月1日起受理理赔,保障期为2023年1月1日-2023年12月31日。(具体开始时间以“海南惠琼保”微信公众号通知为准)
提问四:如何申请理赔?
“惠琼保”产品提供线上和线下两种理赔方式,具体流程如下:
(1)线上申请:
①下载好福利APP,使用被保险人身份证号码、手机号注册账号。
②注册登录后,分为常规费用理赔申请和特定药品理赔申请。
③常规费用理赔申请,点击选择“首页—理赔—自助理赔/代办理赔”,并上传理赔申请材料,待审核通过后,再寄送相应的纸质材料至海南省海口市龙华区滨海大道77号中环国际广场11楼,纸质材料复核通过后转账。
④特定药品理赔申请,点击选择“保单服务-理赔服务-特药申请”进行“用药资格审核申请”,待“用药资格审核申请”通过后,可线下进行“用药报销申请”或“药品直赔申请”。
(2)线下申请
①理赔咨询电话
全国统一服务电话:95511按#按6按6按4(或直接语音说出“惠琼保”可转人工咨询)
海南本地客服电话:02160668999转0898转4
②被保险人或代申请人可携带理赔相关材料至保险公司服务网点办理,服务网点信息请通过“海南惠琼保”微信公众号-首页-保障内容-服务网点查看。
提问五:申请理赔需要注意哪些事项?
1、理赔申请须在基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。
2、若参保须知及声明中明确了重大疾病或既往症除外的,涉及重大疾病或既往症就诊申请理赔的,请提供该疾病首次确诊病历。
3、特定药品的理赔,要求为指定药店购买或指定的医院就诊。
4、保险公司不承担部分保障责任,具体内容请仔细阅读“海南惠琼保”微信公众号相关的产品理赔需求。