创新管理：“大数据”助力监管提升 “农合”与医院和患者三方受益

海南网台消息（海南新闻联播）：

2014年3月，海南省新农合智能审核系统在全国率先上线运行，对全省2014年参合患者病例展开审核，发现疑似问题病例47.4万份，最终拒付违规费用1850万元，有效防止了新农合基金的重大损失，那么一份病例是如何完成审核的呢，来看记者的走访。

患者吉某因脑梗死住院治疗，期间所有的医治行为都录入电脑并上传至新农合智能审核系统，由于使用了转化糖，系统红色高亮报警。

同期声：海南鹰海网络技术有限公司  医学信息员  庄美梅

[不为糖尿病、酒精中毒、药物中毒、烧伤、术后感染的患者，一般是不可以使用（转化糖）的，她在住院期间每天都使用了转化糖。]

转化糖的价格是葡萄糖的百倍，由于利润高，常被滥用。最终吉某住院期间医院垫付的342.5元转化糖药费，因属过度医疗不予报销，医院自行承担成本。

新农合智能审核系统按照国家相关文件、医疗服务项目和价格等数据建立审核规则，可全面筛查医院是否有诊治不符，过度用药等行为，既节约了人力成本，还大幅提高了审查效率。 

同期声：海南鹰海网络技术有限公司  总经理  田大卫

（一个人查一份门诊病例大概需要5到10分钟，查一份住院病例至少需要半个小时以上。而计算机用同等规则去查，一秒钟可以查200份门诊病例，然后一秒钟可以查10到20份住院病例。）

计算机审核后，专家还将对较严重的问题复核，并与医疗机构共同完善规则，由此而来的大数据，还为卫生监管部门提供了检查监督的重要参考。

同期声：海南鹰海网络技术有限公司  总经理  田大卫

[（2014年）11月份到今年之后，违规越来越少，从过去一个月上百例，到现在一个月几例。]

目前，包括数量庞大、监管较为薄弱的村卫生室在内，海南2452家定点医疗机构已实现智能审核全覆盖，有效地防止了新农合基金的重大损失，也降低了农合患者次均住院的费用，定点医疗机构管理迈向精细化。

同期声：海南省卫计委基层卫生处处长  潘文利

（我们在尝试着做系统的前置，在医生开出处方的过程中，就给他提示，这种预防性的警示，缓和了医院和医保的矛盾，同时也避免了医疗资源的浪费。）

（视频编辑：龙威      文字编辑：于尚宾）