十问海南城乡居民大病保险：哪些费用可以得到报销？

      家住海口市龙泉镇的王绍森2012年被确诊为尿毒症，从此透析便成了家常便饭。三小时一包、一天四包透析液不仅让这个汉子瘦削下来，也让他贫寒的家庭雪上加霜。新农合报销虽然能给王绍森的家庭雪中送炭，但是报销外的治疗费用，让这个已经没有经济来源的男人，依旧感觉“看不起病”。

      日前，省政府正式下发《海南省人民政府关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(下称《意见》)。大病保险的推行，将为王绍森等海南大病患者带来看病救命的新希望。

      《意见》发布后，引起了社会关注，本报记者采访了海南省卫计委医改办有关负责人，为您详细解读海南城乡居民大病保险。

      什么是城乡居民大病保险?

      答：城乡居民大病保险是对城乡居民患大病发生的高额医疗费用予以报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

      2012年8月30日国家发改委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民、新农合参保(合)人群大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病保险报销比例不低于50%。

      哪类人群是大病保险保障对象?

      答：大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的所有参保(合)人员。考虑到海南省人口基数小等情况，我省城乡居民大病保险实行省级统筹，全省城乡居民享受平等大病医疗保险待遇和服务。

      哪些费用可以得到大病保险报销?

      答：保障对象因大病发生的高额医疗费用，经城乡居民医保、新农合按政策报销后，个人年度内单次或累计合规自付费用超过大病保险起付线(2014年大病保险起付线为8000元)以上的部分，大病保险给予补偿。以王绍森为例，今年新农合为他的病报销后，如果他全年累计合规自付费用超过8000元，那么8000元以上的合规自付费用可以得到报销。

      什么是合规医疗费用?

      答：合规医疗费用是指统筹年度内实际住院、规定的特殊病种大额门诊发生的符合我省居民和新农合政策范围内的医疗费用。

      海南大病患者最高支付限额能提高到多少钱?

      答：以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。经城乡居民、新农合基本医疗报销后，一个参保年度内个人单次或累计合规自付费用超过起付线以上的部分，按费用高低分段确定支付比例，分段支付比例为50%到75%。

      大病保险封顶线22万元，分别加上现行基本医疗保险新农合最高支付限额10万元，城镇居民保险最高支付限额12万元，医疗费用最高封顶线可达32万元—34万元。此外，对于患有22类重大疾病的参合农民，新农合封顶线为20万元，加上大病保险封顶线22万元，医疗费用最高封顶线达到42万元。

      大病的定义是什么?

      答：这里的大病不是医学概念的大病，是指相对于收入水平而言的费用负担，因而不受病种限制。

      为何起付线要设定为8000元?

      答：起付线一般以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为参照，结合当地实际情况而确定，原则上是应统一政策标准。去年我省农村居民人均纯收入为8343元，城镇居民个人可支配收入为22929元，在全国属于中等偏上水平。目前大多数省市起付线定在10000元左右，最低为5000元，最高为20000元。

      而我省规定大病保险封顶线为22万元，是基于《社会保障法》规定的城镇居民年个人可支配收入的6-10倍。目前大多数省市定在20万元-50万元之间。我省封顶线确定为22万元，为了保险起见，降低风险，运行后视情况而定，可每年动态调整。

      城乡居民不需缴费，资金来自何处?

      答：按照城乡居民上年度收入平均水平医保筹资能力，以及国家确定的大病保险总费额度控制在医保筹资总额度5%左右的需求，参照其他省份试点情况，测算大病保险筹资标准。2014年，城镇居民大病保险筹资标准为29元/人·年，新农合大病保险筹资标准为25元/人·年。资金由各市县(区)财政部门依据当年参保(合)人数，按统筹标准从城镇居民医保和新农合历年累计结余的统筹基金中提取，结余不足或没有结余的市县可从当年统筹基金中解决资金来源。

      如何结算?

      答：商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。承办城乡居民大病保险的商业保险机构要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，在城镇居民医保、新农合的定点医疗机构中，提供与基本医疗保险同步的大病保险即时结算服务。

      何时可以使用大病保险?

      答：《意见》自2014年1月1日起执行。目前承办保险机构仍在招标中，部分配套细则省内有关部门正在加紧制定。凡2014年内适用于大病保险的患者，都可以在正式实施时享受保障。

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