海南省卫生和计划生育委员会对政协海南省第六届委员会第二次会议第0553号提案的答复（B）
琼卫农卫函〔2014〕34号
海南省卫生和计划生育委员会
对政协海南省第六届委员会第二次会议
第0553号提案的答复（B）
九三学社海南省委员会：
贵委提出的“关于加强对新农合病人费用的监督审核的建议” 的提案收悉，非常感谢贵委对我省新农合工作的关心和支持。现答复如下：
一、有关病种限价政策
（一）制定病种限价政策的目的
积极推进新农合支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，降低参合农民自付医药费用，保障参合农民受益。
（二）限价标准测算依据和方法
根据全省二、三级综合医院2009年参合农民住院费用情况，将选定的二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种的住院费用分别由低到高排列，以95%分位数及以下病例的次均费用作为病种限价结算标准。
高费用病例是指住院费用达该病种95%分位数以上的病例。
（三）费用结算
1. 实行限价结算病种的住院费用包含所有住院发生的费用。对于参合病人实际住院费用低于限价标准时，参合病人以实际发生的医药费用结算，合管办仍按限价标准与医院实际补偿标准结算；病种住院费用超出限价标准，由医院承担。
2. 95%分位数以上的高费用病例，不执行病种限价结算政策，单独结算，但高费用病例数占限价总病例数的比例不超过5%。
（四）存在问题
新农合住院按病种限价结算政策在实施过程中出现以下问题：一是病种限价标准于2010年根据2009参合农民住院费用情况测算，时至今日，限价标准显得偏低；二是篡改诊断；三是拒收、推诿重症病人；四是重症患者通过转科或出院再入院的形式分解住院；五是超限价标准部分让参合农民支付。
针对新农合住院按病种限价结算政策在实施过程中出现的问题，我委正着手完善新农合住院按病种限价结算实施方案，根据疾病诊治技术的复杂程度将同一病种分类测算，限价标准（含自费药物和检查）不受目录限制，新农合基金按限价标准分级定比例支付。
二、加强新农合病人费用监督审核的措施
（一）壮大新农合经办人员队伍。有计划地招聘临床、药学、审计等专业的人才进入合管办系统，壮大新农合经办人员队伍。
（二）建立海南省新农合定点医疗机构稽查制度。成立了省级定点医疗机构新农合专家稽查队伍，负责执行省级定点医疗机构稽查工作领导小组的指令及交办的各项督查。稽查工作由新农合专家稽查组长带队，深入新农合定点医疗机构，分多个专家稽查小组开展稽查和考核工作。各市县亦成立了新农合稽查队伍，负责本地区定点医疗机构稽查，每月定期稽查一次。
（三）开展新农合病历评审工作。成立新农合病历审评专家小组，并定期组织专家抽查病历并进行评审，结果全省通报，并进行惩罚，从而规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长。
（四）建立医疗费用增长情况通报机制。根据《海南省新农合定点医疗机构管理暂行办法（试行）》要求，加强对定点医疗机构管理通报，并定期巡查，定期通报医疗费用增长情况。
（五）加强新农合经办人员培训，提高新农合经办人员能力。组织新农合补偿方案调整、审核、支付方式改革等培训，规范内部控制制度，提高新农合经办人员业务水平。
（六）加强信息化建设，提高监管能力。2013年，开发海南省新农合反欺诈信息系统，从工作手段上加强新农合基金风险防范。2014年，先行试点，继而全面启动应用新农合反欺诈信息系统，逐步规范医疗机构诊疗行为。
再次感谢贵委对我省新农合工作的关心和支持。
附件：委员意见征询表
海南省卫生和计划生育委员会
（代章）
2014年7月28日
抄送：省政协提案委员会，省政府办公厅。
联系单位及联系人：省卫计委农卫处 季海英
联系电话：65388127