因过度用药等问题 海南省逾400名社保服务医师被查处

      原标题：因过度用药等问题

      海南逾400名社保服务医师被查处

      3月23日，记者从海南省社保局获悉，2014年全省累计查处400余例社保服务医师违反协议规定行为。截止2014年底，全省有8969名医务人员在社保经办机构登记备案，具备了社会保险服务资格。

      日前，万宁市社保局对兴隆红十字医院一名社会保险服务医师违反协议规定行为做出扣6分，停止其社会保险服务医师资格3个月，并在全市定点医疗机构进行通报的处理决定。这是省社保经办机构近两年加大对社会保险服务医师管理力度的一个缩影。

      2014年，全省累计查处400余例社保服务医师违反协议规定行为。冒名住院、过度用药、过度诊疗、虚传数据、挂床住院、推诿收治范围内参保病人等等，医疗保险定点医疗机构出现上述行为，社保经办机构不仅要对该医疗机构进行扣款、拒付等处理，而且还要对涉事社会保险服务医师进行扣分、暂停资格等处理。

      去年，儋州市社保局对17家定点医疗机构过度检查等违反协议规定行为进行了查处，不仅拒付违规医疗费用80.36万元，而且对13名社会保险服务医师进行了扣分处理，其中3名社保服务医师被暂停服务资格3个月。

      2013年海南省出台定点医疗机构社会保险服务医师管理暂行办法。办法规定，社保定点医疗机构的执业医师或执业助理医师要为参保人看病(急诊、急救除外)，必须在社保经办机构登记备案并签订服务协议，自觉接受社保经办机构的监管。截止2014年底，全省有8969名医务人员在社保经办机构登记备案，具备了社会保险服务资格。

      据省社保局医保处负责人介绍,医疗保险医疗服务监管触角延伸到医务人员医疗服务行为，可以有效防止医保基金流失，把钱用在刀刃上，让参保人受益。

      “医疗机构提供的医疗服务应该是必要的。有些不必要的检查、用药给老百姓增加经济负担，对这种行为要坚决处理。我们欢迎广大参保人积极举报监督。”省社保局医保处负责人说。

      去年，省社保局在多数定点医疗机构接诊大厅显要位置设立了“服务质量意见箱”，并向社会统一公布了省本级和全省各市县城镇职工基本医疗保险医疗服务监管举报电话，方便参保人举报监督。

      据悉，社保经办机构对社会保险服务医师实行积分动态管理和年度考核，每年度初始积分为10分，有违反协议规定行为的对照办法规定分别扣1至10分。扣不同的分值对应警告、通报批评、限期整改、暂停资格3个月至1年的处理措施。暂停资格期满恢复后3个月内被再次或多次暂停服务资格的，暂停服务期限在规定之外延长1至3年。年度内被扣除全部积分的，暂停服务资格1年，连续两次或累计两次被扣除年度全部积分的，暂停服务资格5年。暂停社会保险服务医师资格的，申报专业技术资格年限延长1年。同时，一个定点医疗机构内暂停资格人数达到一定比例的，年度医保费用结算将受到影响。

      目前，全省社保经办机构普遍建立了定期抽查病历、年度集中考核等工作制度。省本级和海口市引进了医保智能审核，实现对社保服务医师医疗服务行为全面实时核查，一旦出现“乱开处方”等过度医疗违规情况将第一时间“亮红灯”。预计今年年底前，全省社保经办机构都将使用这套医保智能审核系统，全面实现对省内定点医疗机构的实时非现场监督。此外，三亚、洋浦等市县社保局还加大现场检查频率，建立了周审查和夜间突击检查机制，及时发现违规行为。

      社会保险服务医师制度的建立完善，也促进了定点医疗机构加强自身管理，规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量。“我们根据社会保险服务医师制度的要求，针对临床诊疗出现的问题，由各科室主任参与制定了一系列的内部管理制度规定，对涉及违规的社会保险服务医师，院里一个是要暂停医保处方权，另一个是要进行经济处罚。这对进一步规范诊疗行为起了促进作用。”省中医院医保办主任符颖接受记者采访时说。

      据介绍，2014年4月全国人大常委会发布关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条解释的公告，明确以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，属于诈骗公私财物行为，要被追究刑事责任。