12名新农合住院患者9名不在医院 万宁康明医院涉骗保
【原标题】12名新农合住院患者9名不在医院万宁康明医院涉嫌骗保
省卫计委：继续追查，若情节严重，将暂停或取消新农合定点资格
7月7日，南国都市报报道了万宁患者潘爱琴在万宁康明医院住院期间出了一趟医院，出院时医疗费不能报销。院方称患者私自外出被定性为“挂床住院行为”，而无法报销。该报道刊发后，引起海南省卫计委重视，要求万宁当地合管办继续进行追查，若情节严重，将暂停或取消新农合定点资格。
海南省卫计委基层卫生处相关负责人表示，近段时间，万宁市纪委组织市卫生局及合管办10人分两组对新农合定点医疗机构的上班纪律和医院内部各项管理情况进行明察暗访。
其中一个检查组于7月2日下午4点多钟到万宁康明医院检查，当时该院值班医护人员均在班在岗，新农合小医院管理系统显示：该院当天住院患者14人，其中新农合患者12人。经检查组核对，当时新农合患者只有3人在院治疗，其他9人(包括患者潘爱琴)不在医院。
“放宽社会办医的条件后，患者也要一起监督医院;从管理的角度上，监管部门要查医院的挂床住院行为。”该负责人介绍，几年前，海南省安宁医院安排“挂床住院”，3年骗保2000万元的骗保事件发生后，为加强对定点医疗机构的监管，防范骗保、套保行为，海南省农村合作医疗协调小组办公室明确界定了定点医疗机构挂床住院行为，即万宁康明医院所提到的8条规定。
“而在此事件中，康明医院未尽到告知义务，医疗机构存在过错。”该负责人表示，当前，为方便参合农民就医，我们将社会办医的机构纳入新农合定点医疗机构管理。即对定点医疗机构实行协议管理，相当于一种合同管理的方式。
对于医疗机构让患者承担全部医疗费用，患者可根据自己有知情权进行拒付，并向当地卫生行政部门投诉，由当地卫生计生部门对该机构进一步深入调查。使医疗机构同时接受新农合经办机构和参合群众的双重监督，从而避免医、患双方勾结骗取、套取新农合基金。
此外，该负责人表示，7月2日当天的检查中，万宁康明医院12名新农合住院患者，经巡查组核对，当时只有3人在院治疗，其他9人不在医院。他说，万宁康明医院违反规定，存在挂床住院骗取、套取新农合基金的嫌疑，当地合管办应继续进行追查，若情节严重，将暂停或取消新农合定点资格。
名词解释
挂床住院
患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。其中，海南明确规定了8种情况为“挂床住院行为”。
【此前报道】《万宁一名女患者因住院期间出了一趟医院出院时医疗费不能报销》
万宁康明医院：一次外出被定性为“挂床住院行为”，无法报销
“到医院看病，住院前被告知可用新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)来报销大部分医药费，可出院结算时，却被告知新农合报不了。”7月6日上午，万宁 居民王先生向南国都市报记者反映，自己的母亲近期到万宁康明医院看眼病，按照新农合办法规定，原本可以报销90%的医药费，如今却报不了，要求全额缴纳医 药费。
住院看眼病，外出购物没办理请假手续
7月6日上午，南国都市报记者来到位于万城镇文明北路的万宁康明医院走访。据王先生介绍，自己的母亲名叫潘爱琴，今年6月27日，因眼角膜问题到该医院看 眼病，并在医院住院5天，但因为7月3日当天下午4点左右，潘爱琴住院期间外出购物，结果回来后，被医院告知，就因为这一次未向医院请假私自出院，导致潘 爱琴的新农合报销不了，2000多元的医药费要独自承担。
潘爱琴看病前是否符合新农合制度报销的规定?是否只是因为看病期间一次外出导致无法报销?对此，南国都市报记者与王先生一起来到医院咨询。
万宁康明医院卢院长表示，病人潘爱琴看病费用无法使用新农合政策报销，主要问题就出在7月3日当天下午私自外出上。
“7月3日当天下午，万宁市纪检检查小组针对新农合定点医疗挂床住院的违规行为进行了突击抽查。由于潘爱琴正好不在医院，违反了万宁康明医院关于‘定点医 疗机构挂床住院行为’中第一条：‘在上午八点到下午五点，晚上八点到次日上午八点期间，没有办理请假手续，但病人不在医院的(请假条须由经治医师和科主任 签字，并留护士站备查)……’规定，所以被定性为‘挂床住院行为’，无法报销。”卢院长介绍道。
一天查处十多个病人住院期间不在医院
而据卢院长透露，有这样遭遇的不止病人潘爱琴一人，当天检查组抽查时，因临时不在医院被定性为“挂床住院行为”的共有十多个病人，由于违反规定，现在都不能报销。
“住院期间，医院并未未明确告知病人和家属，就因为出了一趟医院，就不让报销。这样的规定是否有依据?”对此，王先生表示质疑。
万宁康明医院卢院长随后拿出了一份盖有医院公章的“定点医疗机构挂床住院行为”的文件。上面记录关于“定点医疗机构挂床住院行为”中八条规定。据卢院长介绍，病人违反其中任意一条都有可能被定性为“挂床住院行为”，而无法通过新农合报销。
然而，针对该文件的出处，据卢院长介绍，这只是医院为防范定点医疗机构挂床住院行为，而向医院的医生和护士下达的内部文件，并未公开，想要咨询得找万宁市新农合主管机构咨询。
不少病人不清楚“挂床住院行为”禁止内容
那么这样的规定，医院的病人是否知道?医院为何不公示?且只因一趟外出，就被医院定性为“挂床住院行为”不让报销，这样的决定是否太过草率和不公平?王先生对此提出质疑。
记者在万宁康明医院一楼和二楼走访发现，医院内并未张贴任何关于“定点医疗机构挂床住院行为”的公告和公示。
记者随后在医院门口随机询问了5名病人和家属，这些病人和家属，对于万宁康明医院关于“定点医疗机构挂床住院行为”中的八条规定也是毫不知情。
然而，对此情况，万宁康明医院卢院长表示，医院的医生和护士已经提醒病人住院期间不要私自外出，但是很多人仍然不能理解，医院一时间也没办法跟病人解释清楚。
此外，对于一次突击抽查，发现不在医院就判定为“挂床住院行为”是否草率，卢院长称，康明医院发布的关于“定点医疗机构挂床住院行为”的文件是根据新农合检查指示规定的，而定性为“挂床住院行为”也是由检查组规定，自己并不清楚。
目前，由于违反医院住院规定，被定性“挂床住院行为”，王先生的母亲潘爱琴无法通过新农合政策享受大病救助报销。
万宁康明医院院长出示的一份关于“定点医疗机构挂床住院行为”住院八条规定。