海南：医疗超声刀使用10年仍属违规
外科手术中使用的超声刀。见习记者陈元才摄
临床手术中，它是把“好刀”，手术时间短患者恢复快
相关规定中，它是把“险刀”，一旦收费使用即算违规
停用超声刀，伤了谁?
对于擅长使用各种手术刀为患者解除病疾的医生们来说，最近，这把超声手术刀，用还是不用，难倒了他们。
近日，海南省农垦总医院医生“推荐”手术刀一事经媒体报道后引起广泛关注。一种已经在全国范围内普遍使用十余年、能为患者减轻手术痛苦的超声刀，经调查未列入省物价部门核定的收费项目范围，当事医生被处理，当事医院也停用了这种手术刀。
看似平息的事件，背后却隐藏着令医院、患者乃至相关部门都难以释怀的纠结——如果有先进的医疗新技术，却未经物价部门核准，医院是用还是不用?医疗新技术用与不用，是由患者和医院决定，还是由物价部门决定?
风波
两医生因刀停职
近日，有患者家属报料称，手术前，省农垦总医院医生会向准备手术的患者推荐一种“微创、止血”手术刀，少则千余元，多则数千元。患者购买相关手术刀的同时，医生还要求患者写一份自愿协议。患者家属质疑此行为是“被自愿”。
对此，省卫生厅成立联合调查组展开调查，同时省物价局也参与调查。最终发现，报道中的超声手术刀收费并未列入省物价部门核定的收费项目范围;医患双方沟通不畅，导致患者和家属对自费项目有所误解。
根据调查结果和医院《奖惩管理办法》，省农垦总医院决定对当事科室主任吴煌福予以停职一个月、全院通报批评、诫勉谈话等处理;对管房医生陈华敏予以停职学习一个月、全院通报批评、诫勉谈话处理。
这是把什么刀?
这把超声手术刀究竟是什么?
记者从省卫生厅获悉，经过调查发现，这把被患者质疑的手术刀，名称为超声刀系统超级剪，也称超声剪刀或超声刀。这种刀是一种新医疗器械，手术刀具有创口小、组织破坏少、出血少、止血效果好、愈合快、并发症少、手术时间显著缩短、减轻患者痛苦等优点。
“这种超声刀1993年就在国外用于临床了，国内已经使用了10多年，在省内已经运用了七八年，技术非常成熟。”海南医学院附属医院普外科主任崔海宁对超声刀再熟悉不过了。“微创手术是医疗发展的方向，超声刀用于肿瘤切割、肝脏手术、肠胃手术和腹腔镜手术非常广泛，几乎省内三甲医院外科医生都会用到。”崔海宁特意找出超声刀手术影像给记者看，以证实超声刀确实有出血少、创口小等优势。
好刀为何惹祸?
既然是新技术，又已临床使用多年，且优点明显，为什么会惹出轩然大波呢?
事件中的病人患有结节性甲状腺肿并有糖尿病，适用超声刀手术，可以降低手术风险，减少出血，防止并发症，伤口愈合快，利于患者疾病恢复。“但由于超声刀价格相对传统手术刀昂贵，属于自费项目，所以医生在与患者沟通时，征求了患者意见，是否使用这种超声刀手术方式。”省卫生厅调查组有关负责人说。
在整个事件中，超声刀使用收费最大的问题在于，它不在省物价部门核定的收费项目范围。省卫生厅调查组有关负责人称，按照有关规定，不在物价部门核定的收费项目范围内的医疗服务项目，可以使用，但是不能收费。一旦收费使用，物价部门追究起来即算违规。
影响
停用后手术量明显下降
相比传统手术刀而言，超声刀具有明显优势。但有关管理规定不能违反，超声刀似乎要面临停用的窘境，而这一旦成为现实，除了导致医院的手术量下降，对于那些失去医疗服务选择权的患者来说，影响更大。
省农垦总医院停用超声刀
“我们已经停用了超声刀技术。”省农垦总医院相关负责人无奈地告诉记者，若只使用不收费，医院无力承担这笔费用，可如果继续收费则触及违规红线，医院干脆暂时停用。
记者调查中了解到，超声刀使用成本相对较高，每把刀根据国内普遍运行的市价为7340元，此刀可重复使用5次左右。目前省内医院按刀头加上配件机组的成本，将费用分摊在5次手术中，每次手术超声刀收费在1500元至1900元不等。
省农垦总医院2008年引进超声刀，略晚于省内其他三甲医院，收费为1500余元/次。
实际上，在省农垦总医院停用超声刀的同时，省内各大医院陷入了停用还是继续违规使用的纠结中。
手术时间延长风险陡增
5月19日下午6时，省农垦总医院肿瘤外科副主任韩华疲惫地走出手术室，原本用超声刀，3个小时就可以完成直肠癌手术，如今不得不进行5个小时。“没办法，传统手术刀创口比较大，出血量多，而且需要缝合和打结，手术时间必定延长。”韩华说，最难的在于手术中难以控制的风险陡增。
省农垦总医院麻醉科主任徐志新告诉记者，5月7日，医院停用超声刀后，医院手术量下降了很多。“一些大型手术，因为风险问题，患者选择去其他医院做，而常规手术患者伤口愈合时间加长，伤口感染风险加大。”徐志新举例称，一台甲状腺手术，使用超声刀，最后患者伤口处可能只有两三个线头，而传统手术刀则多达20至30个线头。患者身体若对线头出现排异反应，康复对患者来说，是很痛苦的过程。
陈力新(化名)躺在肿瘤科病房里，动弹不得。5月17日的手术，对他而言像是闯了鬼门关。因为胃癌，陈力新需要做全胃切除。术前他出现大出血症状，而且贫血严重。输血后，在家属的要求下，陈力新接受了手术。“输血并不能补进蛋白组织，凝血功能比较差。”主刀医生韩华称，手术时间的延长，再加上大创口的难控性，使陈力新的手术出血达到4000多毫升，威胁生命，术后被推进重症监护室，2天后才转入普通病房。
“以前这类手术使用超声刀，出血量可以降低一半以上。”韩华说，他现在最怕的就是不知该如何向要求使用超声刀技术的患者解释。“不知道该如何解释，也觉得解释不清，所以干脆建议他们去其他医院手术。”他摇着头说。
延伸
一场“用与不用”之争
“你们是停用了，但我们是用还是不用呢?”省农垦医院经管科又接到了其他三甲医院同行的“商议”电话。
手术刀风波影响的不仅仅是省农垦医院，因为无力改变收费审批滞后的现状，省内各大医院同时陷入超声刀甚至10年间所有新项目技术用与不用的纠结之中。
用——可减轻病患痛苦但医院有违规风险
医疗技术水平不断发展，相对新兴和先进的技术，价格远远高于传统技术，而且通常需要患者自费。在是否选用高精技术的问题上，医院往往会将先进技术告知患者，由患者根据自己的经济情况做出选择。
但在医患关系紧张的大背景下，不信任往往成了患者与医生之间一道打不破的隔阂。
部分患者对记者说，如果主治医生单独提出某项价格昂贵的技术，只要在经济允许的情况下都会接受。“如果不接受，担心会得罪医生，治疗效果人家不给你保证。”一患者家属如是说。
他们认为，好的医疗技术手段确实能够带来好的医疗效果，并减轻病患痛苦。但医生在推荐这些医疗技术时，应该本着透明公开、自愿选择的原则，减少患者的疑虑。
然而，对于医生一方来说，其实也有着颇多无奈。“患者手术很成功，出院时还高兴地跟我道谢。”省农垦总医院肿瘤外科主任吴煌福，仍处于停职期间，对于患者家属的投诉，他觉得很委屈，“我当医生近30年，自认为一心都是为患者好，有好技术为什么不让患者知道和选择呢?”吴煌福说，他一直尊重患者的选择，绝对不会因为患者不选用某项技术而不尽全力给患者治病。“患者的康复，是医生的成就，有哪个医生会傻到去故意不治好自己的患者呢?”吴煌福苦笑着说。
实际上，目前超声刀技术在省内其他三甲医院仍在使用中，只是各医院用得十分心虚。
“给患者使用新项目技术不收费，对医院来说是不现实的。”海口市人民医院出入院结算处有关负责人告诉记者，每年政府拨款占医院总收入的8%左右，根本无法满足医院的正常运营和发展。“新医疗项目技术的引入，是一家三甲综合医院发展必不可少的，其中成本也相当庞大，如果新项目技术使用全由医院自己买单，医院根本办不下去。”该负责人说。
由于物价管理的滞后和违规风险的存在，省人民医院财务处相关负责人不得不退回院内很多科室引进新项目技术的申请。“我们暂时没有停用任何新项目技术，也不太敢引进新项目。如履薄冰，一旦有患者投诉，我们百口莫辩，医院要扛起所有责任，医患矛盾势必加深。”
不用——可减轻病患负担但医疗技术或停滞
对于超声刀，也有患者选择不用。
吴煌福告诉记者，他接诊的患者也有不用超声刀的。“主要根据患者经济条件决定，一些新项目技术价格要比传统技术高出很多，而且大部分不在医保报销范围之内。患者选择不用，我们完全可以理解。”吴煌福说。
在省人民医院住院部，河南癌症患者刘志国听了医生的治疗建议后，选择了最基础的手术和化疗方案，放弃了进口化疗药物和激光手术。“我们是打工的，只想能在报销范围内治疗，否则我们负担不起。”刘志国的家人说。
省农垦总医院肿瘤外科病人陈玖选择了超声刀手术。然而临近手术，医院停用了这项技术，她的手术不得不使用传统手术刀。“我接受不了。”陈玖直言，她曾做过两次手术，在使用过超声刀后，深知这种技术能够让自己减轻很多痛苦。而如今没了选择，她不得不重新面对大创口带来的痛苦。
这场“手术刀风波”后，省卫生厅日前向全省卫生系统下发《关于规范医疗服务项目收费有关问题的通知》，要求全省各医疗机构要举一反三，进行自查自纠，各单位在开展新技术新项目前要及时向物价部门申报。各医疗机构及医务人员要重视医患沟通，在提高医务人员自身技能水平的同时，要高度重视医疗服务质量，并进一步完善患者投诉机制。要继续推行住院病人“一日清单”制度，让每名病人明明白白消费。
“若医院严格执行省内物价规定，为自保而停用规定外新项目技术，那医疗水平无疑要出现倒退。”采访中，一位从医数十年的老医生坦言，医疗技术水平发展，一部分靠医生个人技术水平，但更大一部分是依靠新设备、新技术来推动。一旦技术发展让步滞后管理，省内整体医疗水平低下，受苦的还是患者。“检查技术落后、治疗技术落后，患者很可能不得不到省外就诊，无疑增添了患者的治疗负担。”
采访中，省内多家医院管理者担心，“手术刀风波”后，医生们学习新技术手段、推行新项目技术的积极性会被挫伤，医院技术发展或停滞不前。
追问
用了10年的超声刀为何不合规?
一项在国内临床应用如此普遍的医疗技术，为何未列入省物价部门核定的收费项目范围?
记者从省物价局找到了答案。
据了解，2001年原国家计委、卫生部印发《全国医疗服务价格项目规范》，并要求各地在2004年底前落地执行。省物价局价格管理处有关负责人介绍，海南省2004年根据规范，发布《海南省医疗服务价格》，并沿用至今。“其间有过细小调整，但仍以2004年版的要求为主。”该负责人说。
《海南省医疗服务价格》要求全省医疗机构，凡是新增医疗服务项目及特需医疗服务项目，其价格必须报同级价格和卫生主管部门初审，提出初审意见后，再报省级价格、卫生主管部门审批。
同时要求凡是价格项目“除外内容”、“说明”中未明确规定可计费用的医疗仪器和医用卫生材料、医用特殊物品，一律不得另收费。
超声刀在国内临床应用大约10年，并未在2001年印发的《全国医疗服务价格项目规范》中出现，因而也无法在2004年版《海南省医疗服务价格》找到收费依据。
10年间多少新技术收费申请未获批?
10年间，医疗技术飞速发展，新项目新技术层出不穷，类似于超声刀的新项目技术已被人熟知。这些项目和技术定价如何而来?是否经过审批?
“我们曾组织过一批新项目向国家申报，但由于种种原因没有通过。后来《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》发布，要求不再接受单个项目申报。”省物价局价格管理处负责人称，严格说起来，只要没有在2004年版《海南省医疗服务价格》中的项目，一旦使用收费，都算违规。
对此，省卫生厅有关负责人表示很无奈。“10年间，我们都已经数不清楚，到底有多少新项目技术应用于临床，但这些项目技术绝大部分属于报而未批，或者医院知道报了不批干脆就不再申报了。”
省内某家大型三甲综合医院财务处负责人，与医疗服务价格打交道已经30年。说起新项目报批，他只有一声叹息。“医院的发展离不开新项目技术的不断更新，医生掌握了一些新项目技术，我们往往是参照外省的使用和收费情况来打报告，向物价部门申报，但极少能有回音，多数是没有下文。”该负责人说，管理滞后发展10年，新项目技术确实难以在2001年国家出台的《全国医疗服务价格项目规范》找到相应的编码作为收费依据。
为了能让医院医疗服务技术向前发展而不是原地踏步，各医院负责价格管理的人都绞尽脑汁。“凡是能沾点边的就套项目申报，但报了也得不到批复，我们就当物价部门默许了，套不了项目的就按照医疗器械收费。但这终归不是长远之计。”该负责人举例称，按照2004年版《海南省医疗服务价格》要求，当时的CT是4排机，医院购进价格300多万元，规定收费为160元。2009年省内3家大型三甲医院更新设备，购进了64排机的CT，机器成本增加到800多万元。3家医院向省物价部门报批，得不到回复，于是3家医院便根据成本测算和国内其他省份收费情况，定价收费250元。2010年国家相关部门到海南来检查医疗服务价格，认定3家医院CT收费违规，给予高额罚款。“现在CT技术又更新了，省内已经有2家医院购进了价值2000多万元的256排CT，供患者选用，若按照160元收费，医院连成本都收不回来，目前只能暂时按照250元收费，但这就是颗定时炸弹，随时可能被查处。”该负责人无奈地说。
价格管理如何跟上医疗技术发展?
省人民医院财务处有关负责人也表示，有些省外地区对于医疗服务价格收费并非一刀切，而是灵活应对。例如北上广，以2001年版《全国医疗服务价格项目规范》为主要依据，将新项目技术纳入相关的规范大项目，将大项目进行细化，按照成本测算，制定新价格。
省农垦总医院有关负责人找到了超声刀在上海和广州的定价标准。“上海将超声刀认定为耗材进行收费，而广州则按照手术费用标准不同另外加收超声刀的费用。”
“治病是医院的组织行为，医院和医生有权利进行组织。我们要给患者选择权，以寻求最佳的治疗效果。不能一刀切地将患者的选择权置于违规的前提之下。”省卫生厅有关负责人说，“我最近很担心医院给我打电话，询问超声刀等新项目技术是否还可以使用，因为我真的不知道该如何回答。我们很希望物价部门能够有一个相对灵活的机制，来满足医疗服务项目技术的发展需求，卫生部门会尽全力配合。”
对此，省物价局价格管理处有关负责人称《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》中，将医疗服务项目从2004年执行的4170项提升到了9360项，项目几乎涵盖了现有的医疗服务项目技术，包括超声刀在内。省物价部门正在对这9360项进行对接工作，下一步还将与人社、卫生部门一起开展对接。至于能否针对对接完成前的真空期和对接完成后医疗项目更快的发展，制定更为灵活的医疗服务项目定价机制，该负责人称将与卫生部门进行沟通和研究。我们也拭目以待。