海南推进分级诊疗制度建设 实行医保差异化支付

　　为通过医保经济杠杆、基层能力建设、医师多点执业、医疗联合体等举措，引导群众基层首诊，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合我省省情的分级诊疗制度。11月13日，海南省政府办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》。《意见》要求，到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本建立。

　　《意见》提出，到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本建立。常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。下沉优质医疗资源，畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，提供科学、适宜、连续性的急、慢诊疗服务，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合海南省情的分级诊疗制度。

　　《意见》要求，以强基层为重点逐步完善分级诊疗服务体系。提高三级医院引领和辐射作用，全面提升县级公立医院综合能力，大力提高基层医疗卫生服务能力。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。

　　在建立健全分级诊疗保障机制方面，建立基层签约服务制度，通过政策引导，鼓励城市三级医院高级职称医师到基层医疗卫生机构多点执业，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。

　　完善医保差异化支付政策，科学引导基层首诊。对参保人员(含职工、居民医保、新农合)实施不同等级医疗机构的住院起付标准及报销比例，适时动态调整将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。大力开展双向转诊。参保人员应在统筹区域内就诊，首诊在基层医疗卫生机构，并逐级转诊到二、三级医疗机构。需要跨区域到三级医疗机构就诊的(急危重症患者除外)，由辖区内二级或以上医疗机构出具转诊证明书(或网上转诊)，方可按基本医疗保险政策报销医疗费用;未经转诊自行到区域外就诊的，其医疗费用报销比例在原来报销比例基础上下降5个百分点，且该降低部分的自付费用不得纳入大病保险补偿。经三级医疗机构救治，病情稳定，并经转诊审批下转至二级医疗机构就诊的，其医疗费用报销比例在原来报销比例基础上提高5个百分点。

　　现行参保人员在各等级医疗机构住院的起付标准及报销比例

　　一、职工基本医疗保险。参保人员一个医保年度内住院起付线为：在职800元、退休600元;三级医疗机构报销比例85%，二级医疗机构报销比例88%，一级或其他医疗机构报销比例90%。

　　二、城镇居民医疗保险。参保人员一个医保年度内住院起付线为及报销比例为：三级医疗机构350元，报销比例为65%;二级医疗机构300元，报销比例75%;一级或其他医疗机构100元，报销比例90%。

　　三、新型农村合作医疗。参合人员一个医保年度内住院起付线为及报销比例为：三级医疗机构800元，报销比例为60%;省二级医疗机构600元，报销比例65%;市县二级医疗机构300元，报销比例75%;乡级医疗机构零起付分段报销，≤200元报销60%，>200元报销90%。