海南省卫生和计划生育委员会对政协海南省第六届委员会第二次会议第0554号提案的答复（B）
琼卫农卫函〔2014〕35号
海南省卫生和计划生育委员会
对政协海南省第六届委员会第二次会议
第0554号提案的答复（B）
九三学社海南省委员会：
贵委提出的“新农合病人使用自费药物及自费进行贵重检查不应受到限制”的提案收悉，非常感谢贵委对我省新农合工作的关心和支持。现答复如下：
一、有关病种限价政策
（一）制定病种限价政策的目的
积极推进新农合支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，降低参合农民自付医药费用，保障参合农民受益。
（二）限价标准测算依据和方法
根据全省二、三级综合医院2009年参合农民住院费用情况，将选定的二级定点医疗机构30个病种和三级定点医疗机构25个病种的住院费用分别由低到高排列，以95%分位数及以下病例的次均费用作为病种限价结算标准。
高费用病例是指住院费用达该病种95%分位数以上的病例。
（三）费用结算
1. 实行限价结算病种的住院费用包含所有住院发生的费用。对于参合病人实际住院费用低于限价标准时，参合病人以实际发生的医药费用结算，合管办仍按限价标准与医院实际补偿标准结算；病种住院费用超出限价标准，由医院承担。
2. 95%分位数以上的高费用病例，不执行病种限价结算政策，单独结算。但高费用病例数占限价总病例数的比例不超过5%。
（四）存在问题
新农合住院按病种限价结算政策在实施过程中出现以下问题：一是病种限价标准于2010年根据2009参合农民住院费用情况测算，时至今日，限价标准显得偏低；二是篡改诊断；三是拒收、推诿重症病人；四是重症患者通过转科或出院再入院的形式分解住院；五是超限价标准部分让参合农民支付。
针对新农合住院按病种限价结算政策在实施过程中出现的问题，我委正着手完善新农合住院按病种限价结算实施方案，并根据疾病诊治技术的复杂程度将同一病种分类测算，限价标准（含自费药物和检查）不受目录限制，新农合基金按限价标准分级定比例支付。
二、有关自费药物及自费贵重检查
我委不主张将自费药物及自费贵重检查完全放开。原因如下：一是新农合是一项基本医疗保险，主要保障参合农民的基本医疗。二是国家卫生计生委要求统筹区域新农合政策范围内住院补偿比要达到75%左右，且要缩小新农合住院实际补偿比和政策范围内住院补偿比之间的差距。若完全放开，将导致实际补偿比降低且易诱导医疗需求，导致大检查、大处方等问题出现。
三、有关二次补偿
我省自2008年起，实施重大疾病二次补偿政策。对新农合补偿后个人自付部分超过5000元的参合农民给予大病二次补偿。截至2013年底，全省累计有20万参合农民得到3.27亿元的大病二次补偿，人均获得二次补偿金额1631元。
2014年，为进一步巩固和完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，我省于今年起开展城乡居民大病保险，其保障对象为城镇居民医保、新农合的所有参保(合)人员，以及享受新农合母婴捆绑政策的新生儿和城镇居民实行“落地参保”的新生儿。保障对象在统筹年度内住院和特殊病种大额门诊费用，经城镇居民医保、新农合按政策报销后，个人年度内单次或累计合规自付费用超过大病起付线以上的部分，按费用高低分段分比例支付，费用越高，支付比例越高，不受病种限制。城乡居民大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，可有效减轻患病儿童家庭的医药费用负担，缓解因病致贫、因病返贫问题。
再次感谢贵委对我省新农合工作的关心和支持。
附件：委员意见征询表
海南省卫生和计划生育委员会
（代章）
2014年7月28日
抄送：省政协提案委员会、省政府办公厅
联系单位及联系人：省卫计委农卫处 季海英
联系电话：65388127