海南省卫生和计划生育委员会关于2015年海南省爱婴医院省级复核的情况通报
琼卫妇幼〔2015〕15号
各市、县、自治县卫生局，洋浦卫生计生局，省农垦总局卫生局，委直属有关单位：
为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》、《中国妇女儿童发展纲要(2011-2020年)》精神，持续营造爱婴爱母良好社会氛围，提升产科、儿科服务质量，根据《国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核的通知》(国卫妇幼函〔2014〕185号)要求，我委于2015年5-6月份组织专家对各市县上报爱婴医院进行省级复核，现将复核情况通报如下：
一、复核结果
(一)市县(区)复核上报合格单位93家，省级抽样复核19市县(区)共44家(省级复核数占上报数比例为47.3%)，其中卫生院7家。省级抽样复核结果为：80分及以上合格单位共16家(见附件1)。
(二)海口市人民医院和定安县人民医院在院区内小卖部发现出售奶粉、奶瓶，一票否决。三亚市人民医院所需奶粉由孕产妇家属自己购买配方奶，购买发票存根由医院保存，应加以整改。
(三)复核发现，当前我省卫生院整体服务能力及相关指标与“国家爱婴医院复核标准”要求相差太大，研究决定对原爱婴卫生院均不开展复核上报，复核工作以二级以上医疗保健机构为主，本轮上报省级抽样复核合格的单位共16家，此次复核不通过的单位和未抽查单位2016年进行重新复核。
二、开展的工作
(一)领导重视
我省高度重视爱婴医院复核工作，成立了以省卫生计生委王锋副主任为组长，委妇幼处、省妇幼保健院负责同志为副组长的爱婴医院复核领导小组，并建立了省级评审专家队伍。各市县也相应成立了爱婴医院复核领导小组和评审队伍。
(二)逐级组织培训
2014年，我委组织召开了爱婴医院复核启动会暨复核师资培训班，对全省共248名师资代表进行了培训，为爱婴医院复核工作打下了坚实基础。2015年初，在海南省妇幼保健工作例会上，对爱婴医院复核工作进行了再次培训。
(三)开展机构自评和市县级复核
我省爱婴医院启动后，各市县卫生行政部门抓紧组织实施和宣传动员，原获爱婴医院称号的218所医疗保健机构抓紧做好复核自评估工作。各市县卫生行政部门对提出申请的医疗机构进行逐一审核并报送了复核结果，共上报评估合格名单93家，其中卫生院38家。
(四)严格省级抽样复核
一是严格复核对象。各市县(区)复核与评估合格并上报的爱婴医院(或爱婴卫生院)。上报爱婴医院(或爱婴卫生院)数3家及以上的省级分别抽样复核2家，上报少于2家的全部复核，新申报的爱婴医院和海口市区内三级医院必查，同时确保省级复核数不低于上报数的20%。
二是严格复核标准。按照《爱婴医院标准(2014版)》、《爱婴医院复核标准评分细则》开展复核，复核得分在80分及以上为合格。
三是采取多种复核方式。采取抽样复核。复核以听取汇报、询问孕产妇和医护人员、现场查看、巡查环境、查阅相关资料、抽调病例，以及抽取产儿科医护人员考试等方式进行。共分为两个复核小组，分别由省卫生计生委妇幼处领导带队，每个考核组分管理组、护理组、临床组(产科、儿科)四个专业组，历时一个多月完成了省级抽样复核工作。
三、经验体会
(一)我省卫生院整体服务能力及相关指标与“国家爱婴医院复核标准”要求相差太大。
(二)部分被抽检单位领导对爱婴医院复核工作重视不够，组织管理水平低。
(三)亮点特色。一是宣教形式多样化，有电视播放母乳喂养宣传片、床边宣教、发放母乳喂养宣传手册等。二是开展床边沐浴、抚触、听筛、新筛，将护理操作集中，减少母婴分离时间。三是人性化的设施，制作了哺乳凳，增加产妇哺乳时的舒适度，为产妇提供了人性化的服务。
四、存在问题
共性问题整理如下(具体见附件2)：
(一)管理组。
1.部分被抽检单位领导对爱婴医院复核工作重视不够，组织管理水平低，未做PPT汇报，也没有汇报材料。
2.部分单位住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率未纳入产科、儿科医疗质量管理体系。
3.部分单位每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训未达3小时。
4.部分单位母乳喂养热线电话公示不显眼，产妇对母乳喂养热线电话知晓率低。
5.“母乳喂养咨询门诊”没有接诊记录本。
(二)护理组。
1.大多数医院均存在护士技能操作考核不合格情况,需加强培训。
2.大多数剖宫产手术产妇在手术期间很难保证婴儿与母亲在一起，皮肤接触做不到裸体皮肤接触，接触时间(至少30分钟)得不到保证。
3.护士母乳喂养指导能力欠佳，对侧卧位哺乳体位、挤奶方法掌握不正确，产妇对哺乳体位、挤奶方法和保持泌乳知识的宣教不够。
4.部分产妇对纯母乳喂养的定义理解不透，有给婴儿添加水的情况。乡镇卫生院无配奶间或配奶车，对需加奶的产妇或混合喂养的产妇无法提供帮助。部分产科配奶区条件有限，无法将清洗间与配奶间分开。
5.大多数产妇及家属对新生儿饥饿征象的识别只是婴儿哭闹，其他的征象回答不出。
6.部分产妇不能说出母乳代用品的危害。乡镇卫生院因无配奶间，无法给产妇提供小杯、小勺，只能自带;个别二级医院也存在同样的问题，有的医院查出奶瓶、奶粉。
(三)产科组。
1.部分医生不能说出至少8条以上《国际母乳代用品销售守则》;不了解纯母乳喂养持续时间和母乳喂养应持续时间;不能正确说出什么是按需哺乳;不能正确演示哺乳体位和含接姿势;不了解如何开展母乳喂养宣教;不了解降低剖宫产制度和措施;不能正确回答新生儿异常征象，个别人员甚至不清楚新生儿正常的生命体征。
2.病历问题：剖宫产早接触早吸吮记录不规范，添加配方奶未记录指征;生后即转新生儿科者无指导母亲挤奶的记录;非医学指征剖宫产告知欠完善;医嘱未开母婴同室。
3.有些单位产科未将母乳喂养率纳入岗位责任目标体系。
4.部分单位2012-2014年三年剖宫产率未呈下降趋势。
(四)新生儿科组。
1.绝大部分医院没有将母乳喂养纳入儿科医护人员岗位目标体系，个别医院有岗位责任，但病程记录及护理记录没有体现。
2.查阅新生儿科病历，有开奶医嘱，但不规范，大部分医院在医嘱中没有体现出母乳喂养优先性。并且病程记录均没有添加配方奶指征的描述，仅省二院有相应记录。
3.关于母乳喂养知识考核，理论考核较好，技能操作普遍较差。
五、下一步工作意见
(一)各市县、各医疗保健机构要重视爱婴医院创建工作，把爱婴医院工作纳入医疗护理工作常规内容，并根据现场复核中的存在的问题认真逐条进行整改。
(二)本轮抽样复核未通过单位和未被抽查单位明年全部进行复核，对乡镇卫生院暂停复核。
(三)各市县、各医疗保健机构要加强管理和人员培训，按照《爱婴医院标准(2014版)》、《爱婴医院复核标准评分细则》要求，做好爱婴医院管理和培训工作。
海南省卫生和计划生育委员会
2015年7月9日
(此件主动公开)