关于开展基本医疗保险实行按病种付费工作的通知
QSF-2017-210021
琼人社发〔2017〕359号
海南省人力资源和社会保障厅
关于开展基本医疗保险实行按病种付费
工作的通知
各市、县、自治县、洋浦经济开发区人力资源和社会保障（人事劳动保障）局，省社会保险事业局：
根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）和《海南省人民政府办公厅关于印发海南省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（琼府办[2017]146号）要求，为进一步推进我省医疗保险付费方式改革工作，经研究，决定我省城镇从业人员、城镇居民（三亚市、洋浦开发区及陵水县为城乡居民，下同）基本医疗保险开展住院按单病种付费工作。现就有关问题通知如下：
一、按病种付费是以单一病种作为付费单位，按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切、诊疗规范明晰的原则在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病中选取，对相应病种制定医保支付标准，实行单病种付费管理。首批制定支气管扩张等100个病种的医保支付定额标准（详见附件）。
二、参保人住院治疗诊断符合按病种付费的病种，在定点医疗机构所发生符合医保规定的医疗费用，由医保经办机构与定点医疗机构按照“结余留用，超支不补”原则进行结算。统筹支付标准为：支付定额标准／病种（不含公务员补助）。参保患者个人应负担的医疗费用按现行医保政策规定由本人与定点医疗机构直接结算。
三、实行总额控制的定点医疗机构，按单病种付费的医疗费用以单病种付费标准计入年度定额，费用不单列，超支不列入年终清算；未实行总额控制的定点医疗机构，按病种付费的医疗费用由医保经办机构先审核再予以支付；各市县在海南省人民医院等9家按次均住院费用结算定额的医疗机构支付方式暂不变，不列入单病种付费。
四、定点医疗机构按病种付费的疾病入组率不得低于本年度本统筹区城镇从业人员、城镇居民医疗保险总住院人次的5%，并列入年终考核指标，以后根据情况适时调整。
五、定点医疗机构实行按病种付费的医疗服务和就医管理按相关法律法规及《海南省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的规定执行。
六、异地就医的医疗费用暂不纳入按病种付费范围。
七、做好先行试点。按照医保支付方式改革工作进度要求，2017年12月在海口市、三亚市、儋州市和陵水县开展试点工作,试点的定点医疗机构由各市县自行选定，并做好与医改相关政策衔接。 2018年全省实行。
八、在实施过程中，如出现政策调整、物价等较大变动因素，省人力资源社会保障行政主管部门可适时对支付定额标准进行调整。
九、在国家和我省相关部门未制定出按病种付费的病种及支付标准之前，暂按本通知规定执行。待国家和我省相关部门制定出按病种付费的病种及支付标准后，再作相应调整。
十、工作要求
（一）切实抓好落实。医保支付方式改革是深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。各级人社部门要高度重视，切实抓好按病种付费改革工作的落实；各级经办机构要做好按病种付费的组织实施工作；各定点医疗机构要配合好医保经办机构的按病种付费的各项工作，共同推进按病种付费改革工作。
（二）强化监督管理。各级经办机构要对定点医疗机构实施按病种付费的诊疗行为进行监督管理，在合理控制医疗费用的同时，促进医疗机构提高服务质量及效率。定点医疗机构不得以参保人员医疗费用超过病种支付标准为由，拒绝或降低为参保人员提供医疗服务。
海南省人力资源和社会保障
2017年12月25日
（此件主动公开）
