海口一男子家门口倒地死亡 保险公司称非意外拒赔被告上法庭

　　海口市龙华区居民洪叔在家门口倒地死亡，妻子方姨为其申请之前投保的华夏人寿意外伤害险理赔时，保险公司以洪叔死因不明、不符合意外伤害致死的赔付条件为由拒绝赔偿。方姨遂将华夏人寿保险股份有限公司海南分公司（以下简称“保险公司”）诉至海口市龙华区人民法院，要求赔付10万元及利息。近期，海口市龙华区人民法院公开开庭审理了该宗人身保险合同纠纷案件。

　 　案由：男子家门口倒地死亡 家属申请保险理赔被拒

　　2018年10月24日，洪叔被邻居发现躺在家门旁，邻居赶紧拨打120，海口市120医生赶到现场之后发现他面色苍白，四肢冰凉，心跳呼吸均已停止，医生确认洪叔已经现场死亡。悲痛之余，方姨想起曾为洪叔买过保险，当日即向曾投保的保险公司报案。

　　据了解，2018年6月15日，方姨给洪叔购买了康平意外伤害保险，保险金额10万元，附加险有两种，保险费合计100元，保险期为一年，自2018年6月16日起至2019年6月16日。2018年10月29日始，方姨多次电话询问理赔问题，未获得保险公司明确回复。2019年1月28日，方姨向保险公司申请理赔，保险公司以洪叔死因不明、不符合意外伤害致死的赔付条件为由，拒绝理赔。

　　保险公司：死者不符合意外伤害赔付条件

　　对于保险公司给出的理由，方姨不能接受。2019年1月28日，方姨与保险公司理赔专员共同前往海口市120急救中心，急救中心主任解释了对于洪叔的院前急救病历病因一栏勾选“疾病”并非代表院方判定死因为疾病所致。

　　2019年1月21日，海口市120急救中心作出《说明》，内容为：“根据急救中心病历书写规定，接诊的医生必须按要求填完每一项，以便于工作分类统计存档。病历中病因一栏内有疾病等各选项，如妊娠、生活伤、交通事故、火灾、公共治安事件等项，是急救人员在现场基本上能目视到的事发原因确定的条件去勾选，而接诊的患者在接诊前都已经出现心跳呼吸骤停，鉴于是何种原因导致突发的心跳呼吸骤停，现场无法判定，故在记录的病因中将‘心跳呼吸骤停’一律勾选疾病项。”

　　方姨认为，既然无法证明洪叔系自身疾病死亡，就应该认定是意外伤害致死，保险公司应当赔偿保险金。保险公司则认为，方姨无法证明洪叔受到意外伤害，且急救中心的病历中未载明洪叔存在任何伤痕，不符合意外伤害赔付条件。

　　据了解，直至2019年10月29日，保险公司理赔人员才前往方姨家中做笔录。家属已将洪叔下葬，但未对洪叔死因进行尸检。

　 　法院：酌情按6:4认定原、被告的责任比例

　　法院经审理认为：本案的关键在于被保险人洪叔的死亡原因是否符合意外伤害的赔付条件。原告主张无法证明洪叔系自身疾病死亡，则推定为意外伤害致死，被告应当赔偿保险金。被告则认为原告无法证明洪叔受到意外伤害，且急救中心的病历查体中未载明洪叔存在任何伤痕，不符合意外伤害赔付条件。通过海口市120急救中心对洪叔的查体病历显示，洪叔未出现擦伤或是碰撞的伤痕，心电图检查为心室停搏，现场无法判定洪叔死因。

　　依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条的规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”原告在洪叔死因不明情形下未进行尸检而下葬，导致洪叔死因无法查清负有主要责任。被告也未能提交证据证明其已及时提示原告对洪叔进行尸检查明死因，其对洪叔死因无法查清负有责任。法院酌情按6:4认定原、被告的责任比例。故，被告应向原告支付保险金40000元。原告于2019年1月28日向被告申请理赔，被告应在30日内核定，在核定后10日内付款，即，被告应在2019年3月7日前支付保险金。被告至今未予以赔付保险金。故，原告诉请被告支付逾期赔付保险金利息有理，法院予以支持。利息计算方式：以保险金40000元为本金，自2019年3月8日起至付清之日止，按人民银行同期贷款利率计算。对于原告主张超出部分，法院不予支持。

　　海口市龙华区法院依法作出判决：被告华夏人寿保险股份有限公司海南分公司于判决生效之日起五日内向原告方姨支付保险金40000元及支付利息。（文中人物均系化名）