海南省农村合作医疗协调小组办公室关于全省推广应用新农合智能审核系统的通知

各市、县（区）、自治县合管委，洋浦经济开发区合管委，省级二、三级新农合定点医疗机构：

省卫生和计划生育委员会于2013年组织开发新农合智能审核系统（又称反欺诈及滥用信息系统），并于今年3月份开始由各市县（区）合管办陆续使用该系统，对门诊暨住院的新农合患者进行审核报销。目前，全省新农合智能审核系统上线和培训工作已经完成，这将有利于提高审核工作效率，规范定点医疗机构医疗服务行为，防范新农合运行当中骗保欺诈及医疗滥用行为的风险，确保新农合基金安全运行。现就全省推广应用新农合智能审核系统有关事项通知如下：

一、运行时间进度

新农合智能审核系统测试运行自2014年3月至12月底，2015年1月1日正式运行。

二、系统审核规则

新农合智能审核系统审核规则分为政策文件规则、临床医学规则和数据模型规则等三大规则，其中政策文件规则细分为：限住院用药、限儿童用药、限报销类型用药、阶梯用药审查、限医院等级用药、限中药饮片报销、药品种类过多等7项内容。临床医学规则细分为：用药性别审查、住院无药物审查、抗生素激素用量审查、同日换药审查、重复检查审查、服务限适应症审查、服务性别审查、门诊频次异常审查、住院期间门诊审查、分解住院审查等10项内容。数据模型规则为疑似诊治不符1项内容。即三大规则18项细则，其中门诊审核使用12项细则，住院审核使用13项细则。

三、智能审核结果分类

报销病例智能审核结果分为：违规报销、无疑似问题和疑似问题警示三种。违规报销病例是指明确违反当地医保政策文件规则，无需再进行人工复核单据的病例，经办机构可直接向医院拒付该病例报销费用。无疑似问题报销病例是指根据审核规则、临床知识库或相关数据对报销单据进行挖掘，不发现问题的病例。疑似问题警示的报销病例是指根据审核规则、临床知识库或相关数据对报销单据进行挖掘，筛查出有违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目及费用，并确定为有违规嫌疑，之后将违规嫌疑分为1至2级警示。2级为最高警示级别，审核人员需要对单据进行确认。

四、审核处置流程

（一）自动审核。新农合智能审核系统每日对各定点医疗机构上传的报销数据按照审核规则进行自动审核。依据自动审核结果，对明确违规、无疑似问题的报销病例，按原有审核流程，在新农合信息系统中的“补偿结算审核”功能模块中进行审核处理。

（二）复核。自动审核结果显示疑似问题警示级别为1级或2级的报销病例，合管办应对这部分疑似问题病例逐条进行认真复核，并依据实际复核情况进行处置：

1、挂起审核。疑似问题病例经复核认定仍有疑问，需要医院进一步做出解释、答疑的，则合管办则按“挂起审核”处理。

2、医院申诉和反馈。医院医保部门应在1个月内，应用医院新农合平台“补偿挂起查询”功能模块进行网上解释、答疑反馈。合管办审核人员依据医院医保部门的解释、答疑的反馈内容及相关材料，判定是否为不合理医疗行为。超过1个月医院未进行申诉反馈，合管办可做审核不通过和直接扣款处理。

3、现场稽查。经医院解释答疑反馈仍无法判定，合管办应组织稽查人员进行现场稽查，通过抽查病例、比对收费清单、与患者沟通核实以及监测重点指标等方式，确定是否属于不合理或违规行为的报销病例。

五、稽查违规处理方式

（一）各地合管办应根据结算时间，将每月或每季度对定点医疗机构审核及稽查的不合理医疗行为进行反馈并责令其整改处理，每季度对重点监测指标不达标的定点医疗机构，由市县合管办以书面方式予以院内通报批评，责令3个月内进行整改；年终考核不达标者，由省农村合作医疗协调小组办公室予以全省通报批评，并根据各地实际，参照以下办法计算扣除补偿款。

1、次均住院费用增长按其超出标准的百分点计算扣除补偿费（次均费用低于全省同级医院平均值应酌情考虑）；

2、目录外费用占比按每超1%扣除补偿金额的2%；

3、实际补偿比按低于标准的百分点计扣（起付线占全院平均住院费用比例超15%除外）。

        （二）明确违约责任。2015年，市县（区）合管办应完善与定点医疗机构签订的服务协议，并在服务协议中明确违约责任和严格按服务协议进行管理。在服务协议中要增加以下内容：第一次审核或稽查发现不合理的医疗行为，市县合管办可视情况拒付不合理的费用金额并责令其整改，院内通报批评；第二次审核或稽查仍存在违规行为，拒付违规行为所产生的费用金额并按稽查违规程度，扣除违规金额的5~10倍医疗服务质量保证金，责令其整改，院内通报批评，约谈医院主要负责人；第三次审核或稽查仍存在违规行为的定点医疗机构，除按以上规定采取拒付违规费用和扣除全部医疗服务质量保证金等措施外，将根据（琼卫农卫〔2012〕46号）文件第三十三条规定要求，将其纳入定点医疗机构不良记录库管理，其住院报销比例在原基础上降低15个百分点但患者的报销比例不变，降低百分点部分补偿费用由定点医疗机构承担，即合管办每月拒付与医院结算金额的15%费用，并上报省农村合作医疗协调小组办公室；由省农村合作医疗协调小组办公室向全省通报批评该定点医疗机构，责令三个月内整改。医院主要负责人向省卫生计生委和相关市县卫生行政主管部门做书面检讨解释，并呈报整改方案。

（三）经三次以上稽查仍存在明显违规行为或整改指标仍不达标的，除按以上规定处理外，暂停违规医疗机构6个月定点资格。

（四）对涉及到以单位名义实施医保诈骗行为，将移送公安、纪检监察部门进行调查处理。

六、有关要求

（一）各市县（区）要高度重视新农合智能审核系统的应用，并将此文转发至统筹地区定点医疗机构。在测试运行期间要加强培训，熟练掌握和规范执行系统的自动审核、挂起复核稽查、违规处置等相关步骤。对挂起的病例，要及时进行复核处理，加大违规行为稽查力度。同时要加强与网络公司及各级定点医疗机构沟通，并依据以往的审核管理经验，对系统审核规则提出可行性建议。

（二）各级定点医疗机构医保部门及医疗服务质量控制部门要把好审核质量关，对挂起疑似病例问题原则上要在下一个月审核结算前及时反馈，超时限者不再受理，并作为审核不通过或直接扣款处理。

（三）各级定点医疗机构要高度重视，全力配合。要积极组织人员学习相关智能审核规则，做好申诉说明反馈工作，并对系统审核规则提出可行性建议，使系统善智能审核规则不断得到完善，进一步杜绝违规行为的发生。

附件：海南省新农合智能审核系统审核规则

                                                                                                                                                                                                    海南省农村合作医疗协调小组办公室

                                                                                                                                                                                                                                                  2014年10月15日

（此件主动公开）

附件

海南省新农合智能审核系统审核规则

备注：具体警示级别若定义为1级，意思是疑似问题较严重；若为2级，意思是疑似问题严重。