海南：普通门诊报销待遇已覆盖全省1087家医疗机构
“治疗牙髓炎，医疗费2300元，报销了1100元，太好了!”近日，海口市民黄先生在就医后享受了报销政策，连声称赞，医保政策越来越惠民。
今年1月1日起，海南实施职工基本医疗保险普通门诊共济保障政策，也就是说，参保人在医院的普通门诊就诊的费用也可以报销。随着政策的实施，也有不少参保人存在疑问，哪些门诊费用可以报销?怎么报销?报销多少钱怎么算?4月14日，新海南·问政海南会客厅邀请海南省社会保险服务中心(医疗保险服务中心)医疗保险处副处长窦建锋做客直播，解读普通门诊报销的相关政策和报销方式。
海南省社会保险服务中心(医疗保险服务中心)医疗保险处副处长窦建锋做客新海南·问政海南会客厅。通讯员李贤摄
普通门诊待遇覆盖全省1087家医疗机构
据窦建锋介绍，去年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，提出要改革职工基本医保个人账户，建立健全职工基本医疗保险共济保障机制，将职工普通门诊医疗费用纳入医保报销。
海南省依据上述《指导意见》，出台了《普通门诊共济保障管理办法》和《个人账户管理办法》，对普通门诊共济保障管理和个人账户管理进行规范。
“以前职工医保可以报销住院、门诊慢特病的医疗费用，但职工多发病、常见病普通门诊没有纳入保障范围。现在，像感冒发烧这样的小病小痛看门诊也可以报销了。”窦建锋说，2个管理办法出台后，填补了门诊报销的空白，职工普通门诊费用报销实现从无到有，进一步完善了海南基本医疗保险制度和政策体系。
据省社会保险服务中心统计，截至今年3月底，全省共有51万人次享受了普通门诊待遇，医保基金累计报销4503万元，普通门诊医疗费用联网结算覆盖了全省1087家医疗机构，全省630家定点医疗机构开通了个人账户使用功能，患者可以使用个人账户资金支付个人负担的医疗费用。
门诊报销起付标准和报销比例实施差异化
哪些人群和哪些医疗费用可以报销?
“只要是参加海南省城镇从业人员基本医疗保险的参保人员，就可以按规定报销普通门诊医疗费用，参保缴费后即可报销。”窦建锋介绍，在职人员每年最高可以报销1500元，根据连续缴费时间，连续缴费满6个月的参保人员，可以享受足额报销比例;不满6个月的，按现行标准的30%报销。退休人员每年最高可以报销2000元。
值得关注的是，普通门诊的报销政策对门诊报销起付标准和报销比例实施差异化管理。三级医院起付线为100元，报销比例50%;二级医院起付线为50元、报销比例60%;一级医院起付线为10元，报销比例70%。
“也就是说，医院级别越低，起付线越低，报销比例越高。”窦建锋解释道，普通门诊按照医院不同级别设置不同的起付线和报销比例，这样做主要是为了促进分级诊疗，通过价格区分，引导大家就近就医，同时促进病人按照病情的轻、重、缓、急分流看病，实现小病小医院、大病大医院。
海南开通229家普通门诊跨省联网结算医院
外省参保人在海南普通门诊就医，可以享受政策吗?
答案是肯定的。“目前，海南已开通229家普通门诊跨省联网结算医院，外省参保人符合条件的可以在海南直接联网结算。”窦建锋提醒，因各省政策不一样，外省参保人如何在海南报销普通门诊费用还需咨询参保地医保中心。
在海南参保后，在外省普通门诊就医可以报销吗?“海南省的参保人在外省看普通门诊需要进行异地就医备案，同时需咨询外省就医医院是否是普通门诊跨省联网结算医院，如果是，那么就可以在外省医院直接报销结算。”窦建锋说，如果外省就医医院尚未开通普通门诊跨省联网结算，患者可持发票、费用明细清单、门诊病历或疾病证明书材料回海南省医保中心手工报销。
此外，窦建锋提醒参保人，在非定点医疗机构就医发生的费用，不能报销。辨别是否是医保定点医疗机构可以通过医院悬挂的标识牌进行区分，每个医保定点医疗机构都悬挂有医保部门颁发的“医疗保障定点医疗机构”标识牌。
悬挂有医保部门颁发的“医疗保障定点医疗机构”标识牌为医保定点医疗机构。通讯员李贤摄
特殊情况不能联网结算报销的，可联系参保地医保中心查明原因，并可自费用发生之日起2年内持医疗票据、医疗费用明细清单、门诊病历或疾病证明书等相关材料到参保地医保中心申请报销。
6月底前实现每个市县至少一家定点药店
参保人的个人账户不仅可以在定点医院使用，未来还可以在定点药店使用。
“截至目前，全省已有630家医疗机构实现个人账户的联网结算，基本实现了全省区域全覆盖。”窦建锋说，参保人就医时，门诊报销后自费部分可以选择用社保卡医保个账专区资金进行结算，门诊报销和个人账户支付后，如果仍不足以支付医疗费用中个人负担的部分，患者需要另行支付剩余的金额。
“海南原来没有医保定点药店，今年出台了新政策，我们各级医保中心正在抓紧将符合条件的药店纳入医保定点范围。”窦建锋透露，海南省社会保险服务中心预计在6月底前实现每个市县至少一家定点药店的目标，确定定点药店并系统联通后，将第一时间进行公布，随即可开通个人账户在定点药店的使用。
医保个账将可建立父母、子女亲情账户
此外，针对医保的个人账户，海南还推出了亲情账户，是对个人账户管理特别推出的一项便民举措。
“参保人可以在国家医保APP或海南医保APP上申请将本人的配偶、父母、子女纳入亲情账户，互相绑定后，亲情账户里的人员就可以互相使用个人账户里的钱。”窦建锋说，此举能最大限度地提高个人账户资金的使用效率，解决了一家人有的个人账户钱不够用、有的个人账户积累较多的问题，目前该系统正在开发中。
海南实施职工基本医疗保险普通门诊共济保障政策已经3个多月的时间，但参保人在医院普通门诊就诊的过程中还存在部分疑问。
“由于基础弱、时间紧，信息系统改造要连接医保行政、医保经办、医院、药店、银行等多部门，实施过程中还存在一些问题。”窦建锋坦言，目前零售药店尚未纳入医保定点范围，普通门诊就诊报销还有些不顺畅，个人账户计发还有个别人遗漏，目前正在抓紧改进，积极推进解决。
热点问题答疑：
网友提问：我去年已经退休了，但退休人员基本医疗保险累计缴费年限只有22年，那我可以享受什么样的门诊报销待遇呢?
答：退休人员基本医疗保险累计缴费年限未达到《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》规定的，每减少一年，普通门诊统筹基金支付比例降低3%。
举个例子：张阿姨退休后医疗保险累计缴费年限是22年，如果她到一级医院普通门诊就医，因为距离足额报销缴费年限25年少3年，报销比例降低9%，在一级医院普通门诊报销比例就是70%*91%=63.7%。其它等级医院的报销比例依此类推。
网友提问：不同级别医院门诊看病的起付线是否可以累加?报销的费用怎么算?
答：不同级别医院门诊看病的起付线是可以累加的，一级医院已经支付的起付线，可以计算到二级医院的起付线里面。
举个例子：张三今年第一次看普通门诊，他选择去乡镇卫生院看病，属于一级及以下定点医疗机构，医疗总费用花费了30元，由于是年度第一次看病，所以这次普通门诊起付标准10元，由张三自付。起付标准以上、年度累计最高支付标准以下的费用20元纳入报销范围，一级医院报销比例为70%，也就是本次就医可以报销金额为20*70%=14元。如果张三再去二级医院，由于已在一级医院支付了10元起付线，二级医院普通门诊就医只需要再付40元起付线后就可以报销。
网友提问：如何判断我的医疗费是否可以报销?
答：因疾病而开展的门诊检查、治疗等产生的费用均可以纳入医保报销范围。
举个例子：如果患者因为胃炎等疾病治疗需要检查产生的医疗费用，可以纳入普通门诊报销范围，手续上需要门诊医生开具检查单，说明具体症状就可以报销。如果是健康体检需要开具胃镜检查的，不可以报销。
再说种植牙问题。种植牙属于齿缺损方面的美容类医疗项目，目前美容类项目医疗费用尚未纳入医保报销范围，参保人种植牙不能报销。但口腔疾病治疗可以纳入报销范围。